Залізодефіцитна анемія та залізодефіцитні стани в зоні уваги фармацевта

Такі жінки приходять до вас за порадою майже щодня. Більше того, ви й самі можете бути такою жінкою. Скарги на хронічну втому, погіршення пам’яті, погане засинання, синдром неспокійних ніг, блідість або сухість шкіри, випадіння і ламкість волосся, зниження концентрації уваги та інші симптоми є неспецифічними ознаками дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії. Часом настільки неспецифічними, що жінка про це не здогадується і може прийти до вас за порадою щодо вибору шампуню від випадіння волосся чи препаратів для покращення сну.

Саме тому дуже важливою є роль фармацевта, який зможе вчасно запідозрити проблему та скерувати до лікаря. Та й лікарі, на жаль, призначаючи лікування залізодефіцитної анемії, не завжди акцентують увагу на правилах прийому препаратів заліза, їхній взаємодії з іншими препаратами та продуктами харчування, особливостях раціону пацієнта, а тому фармацевтична опіка пацієнта має тут не менше значення, ніж саме призначене лікування.

Анемія (за ВООЗ) – це стан, коли рівень гемоглобіну знижується нижче нормальних показників: у чоловіків – нижче 130 г/л, у невагітних жінок – нижче 120 г/л і нижче 110 г/л – у вагітних жінок ^[1]. Анемії бувають різні за патогенезом, але найбільш поширена все ж таки залізодефіцитна.

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – це таке зниження рівня гемоглобіну, яке виникає внаслідок порушення синтезу гему через недостатність заліза.

Основні причини виникнення залізодефіцитної анемії (ЗДА) та дефіциту заліза (ЗД) можна звести до трьох основних груп ^{[1; 2]}:

1. Недостатнє надходження заліза в організм через неповноцінне харчування. Найбільше гемового (тваринного) заліза міститься в м’ясі, рибі та птиці. З альтернативних джерел негемового заліза можна назвати бобові, горіхи, зернові культури. Рекомендоване щоденне споживання заліза для здорової людини має становити 8-27 мг/день.

При цьому на засвоєння гемового заліза практично не впливають інші продукти харчування, тоді як всмоктування негемового заліза у вільній іонній формі (дво- і тривалентного) пригнічують таніни (чай, кава), карбонати, фосфати, оксалати, фітати, а покращує засвоєння негемового заліза аскорбінова кислота ^[1].

2.  Втрати заліза в організмі. Частіше це відбувається через кровотечі; свою роль відіграє і хронічне запалення. Причиною можуть бути або шлунково-кишкові кровотечі у представників обох статей, або, частіше, тяжкі менструальні кровотечі, які, за різними оцінками, бувають у 18-38 % жінок ^[2]. Основні причини тяжких менструальних кровотеч: міома матки; аденоміоз; синдром полікістозних яєчників; порушення згортання крові – спадкові і набуті, у тому числі внаслідок прийому антикоагулянтів; злоякісні новоутворення; травми шийки матки та піхви, а також крововтрати під час вагітності та пологів ^[2].

Крововтрата під час нормального менструального циклу – це приблизно 25-50 мл крові, при цьому середні втрати заліза становлять від 1 г/добу до 3 г/добу.

3. Зниження засвоєння заліза (мальабсорбція заліза) внаслідок гастриту чи баріатричних оперативних втручань.

Проблема ЗДА полягає ще й у тому, що це вершина айсберга, яка вийшла на поверхню. Їй передує тривалий період залізодефіциту. Організм насамперед витрачає залізо на синтез гему і, якщо його недостатньо для еритропоезу в депо, забирає залізо з вільного пулу. На цьому етапі людина вже може відчувати симптоми залізодефіциту, але показники гемоглобіну ще залишаються нормальними ^[3]. Симптоми наростають повільно і характеризують як власне анемію, так і дефіцит заліза.

Симптоми залізодефіциту (ЗД) і залізодефіцитної анемії (ЗДА) ^[1–3]:

• хронічна втома, слабкість;
• зниження толерантності до фізичних навантажень;
• порушення засинання, безсоння;
• синдром неспокійних ніг (хвороба Вілліса-Екбома). Він супроводжується дискомфортом у стопах і литках, який полегшується під час постійних рухів ногами. Виникає, як правило, у спокої, перед сном, порушуючи засинання і якість життя в цілому. Дефіцит заліза не єдиний фактор, що сприяє виникненню цього синдрому, але один із провідних;
• харчові порушення (патофагія) – схильність до вживання глини, крейди, льоду, паперу та інших неїстівних речовин;
• порушення когнітивних функцій (уваги, запам’ятовування) та зниження продуктивності праці;
• зниження імунітету, схильність до частих простудних захворювань;
• блідість шкіри та слизових;
• серцебиття, задишка, відчуття нестачі повітря;
• сухість шкіри, випадіння волосся, горизонтальні лінії або заглиблення на нігтях.

Діагностика ЗДА

1. Загальний аналіз крові. У ньому можна бачити зниження рівня гемоглобіну, зниження кольорового показника, гіпохромію (слабке забарвлення) еритроцитів, мікроцитоз (розмір еритроцитів менше норми) та анізоцитоз (різні за формою та розміром еритроцити). Характерним є також збільшення кількості тромбоцитів ^[1].

Ступені тяжкості анемії залежно від рівня гемоглобіну за ВООЗ (для дорослого населення) ^[1]:

• невагітні жінки: легка – 110-119 г/л; середня – 80-109 г/л; тяжка – нижче 80 г/л;
• вагітні жінки: легка – 100-109 г/л; середня – 70-99 г/л; тяжка – нижче 70 г/л;
• чоловіки: легка – 110-129 г/л; середня – 80-109 г/л; тяжка – нижче 80 г/л.

2. Залізо сироватки крові, залізозв’язувальна здатність крові (ЗЗЗК), феритин сироватки крові та коефіцієнт насичення трансферину залізом.

Феритин показує наявність залізодефіциту навіть без зниження рівня гемоглобіну і є найчутливішим та найдоступнішим показником залізодефіциту. Нижня межа феритину за ВООЗ встановлена як 15 нг/мл, проте, згідно з Національним дослідженням здоров’я та харчування США, рівень сироваткового феритину має бути мінімум 25,7 нг/мл ^[3]. Аналогічно, поріг для коефіцієнта насичення трансферину залізом (TSAT) має становити не менше 20 % ^[3].

ЗДА у вагітних

У вагітних жінок ЗДА є найпоширенішою проблемою і уражає близько 75 % вагітних жінок у світі та близько 50 % вагітних жінок у країнах з високим рівнем доходу ^[4]. Найчастіше прояви анемії діагностують у другому триместрі (27,8 %) ^[4].

ЗДА у майбутньої матері підвищує ризики передчасних пологів, анемії новонароджених, затримки внутрішньоутробного розвитку та низької маси тіла немовлят під час народження ^[3]. Дослідження вказують на двократне підвищення материнської смертності в разі зниження гемоглобіну нижче 70 г/л. Зниження гемоглобіну на кожні 10 г/л збільшує материнську смертність на 29 % ^[2].

У зв’язку з цими ризиками ВООЗ рекомендує щоденний прийом заліза в дозі 30-60 мг для всіх вагітних жінок із проведенням скринінгу один раз на триместр. Міжнародна федерація акушерства та гінекології (FIGO) також рекомендує прийом заліза щодня для всіх вагітних зі скринінгом під час першого візиту та на 28 тижні вагітності. Тоді як Національний інститут здоров’я і досконалості медичної допомоги (NICE) Великої Британії не рекомендує рутинне щоденне вживання заліза вагітним без показань зі скринінгами під час першого візиту та на 28 тижні вагітності ^{[3; 4]}.

Лікування ЗДА

Основним методом лікування є замісна терапія препаратами заліза. Перевагу варто віддавати пероральним формам. Парентеральне введення застосовується тільки у випадку, якщо пероральне застосування заліза в адекватних дозах показало свою неефективність, або є захворювання, що перешкоджають ентеральному засвоєнню заліза, наприклад, запальні захворювання кишківника ^[1]. Такі рекомендації зумовлені, зокрема, і високими ризиками застосування парентеральних форм, такими як анафілаксія. Для парентерального введення схвалено карбоксимальтозат заліза та ферумокситол ^[1].

Пероральні препарати заліза та їхні дози (Auerbach M., 2023) ^[3]:

1. Цитрат заліза – таблетки 1 г – 210 мг елементарного заліза.
2. Мальтол заліза – таблетки 30 мг – 30 мг елементарного заліза.
3. Фумарат заліза – таблетки 324 мг або 325 мг – 106 мг елементарного заліза.
4. Глюконат заліза – таблетки 240 мг (27 мг елементарного заліза), таблетки 324 мг (38 мг елементарного заліза), таблетки 325 мг (36 мг елементарного заліза).
5. Сульфат заліза – таблетки по 325 мг (65 мг елементарного заліза); рідка форма 220 мг/мл (44 мг елементарного заліза в 5 мл); розчин 75 мг/мл (15 мг елементарного заліза в 1 мл).
6. Комплексні препарати.

З усіх форм перорального заліза найчастіше застосовують двовалентне залізо у формі сульфату заліза як найефективніше і найдоступніше для пацієнта. Терапевтична доза становить 325 мг (65 мг елементарного заліза на добу) 3 рази на добу. Хоча навіть застосування менших доз (15-20 мг/добу) також є ефективним і має менше побічних ефектів ^[1]. Але, оскільки застосування сульфату заліза частіше супроводжується побічними явищами у вигляді нудоти, запорів або діареї, застосовують також інші препарати, де доза елементарного заліза менша.

Критерії ефективності терапії препаратами заліза ^[1]:

• підвищення рівня гемоглобіну більше ніж на 2 г/дл через 3 тижні терапії або
• підвищення рівня гемоглобіну більше ніж на 1 г/дл через 14 днів терапії.

Після відновлення нормального рівня гемоглобіну важливо продовжувати прийом препаратів не менш як 3 місяці для відновлення депо заліза.

Особливості прийому препаратів заліза ^[1–3]:

• прийом препаратів заліза вранці, коли рівень гепсидину найнижчий (гепсидин – це регулятор метаболізму заліза);
• запивати препарат повною склянкою води;
• приймати натщесерце, мінімум за 1 годину до вживання їжі, напоїв, інших лікарських засобів чи вітамінів;
• знижують засвоєння заліза чай, кава, продукти з високим вмістом фітатів та препарати і продукти, що містять кальцій;
• для покращення засвоєння заліза бажано додатково вживати аскорбінову кислоту в дозі 500 мг на добу.

Особливості харчування у разі дефіциту заліза ^[2]:

• у раціоні має бути достатньо гемового (тваринного) заліза (м’ясо, риба, птиця, субпродукти (печінка, серце), яйця);
• інші джерела заліза (негемового): бобові, горіхи, насіння, гречка, вівсянка, сухофрукти (чорнослив, курага), овочі та зелень (шпинат, кропива, листова капуста);
• для покращення засвоєння заліза рекомендовані продукти, що містять багато вітаміну С – цитрусові, зелень, полуниця;
• обмежити вживання чаю, кави та продуктів з високим вмістом кальцію (молочні продукти, сири) під час прийому їжі;
• використання чавунного посуду для приготування страв, особливо кислих, збільшує вміст заліза в їжі.

Сподіваюся, цей матеріал допоможе вам у вашій повсякденній діяльності вчасно визначити неспецифічні ознаки анемії та залізодефіциту, скерувати такого пацієнта до лікаря, допомогти у підборі препаратів заліза та мінімізації його побічних ефектів і стане орієнтиром у профілактиці та діагностиці залізодефіцитних станів. А можливо, навіть допоможе вам особисто, бо більшість фармацевтів – це все-таки жінки, для яких проблема дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії є особливо актуальною.

---