Если у любого провизора или фармацевта спросить, какие лекарства пользуются в аптеке наибольшим спросом, то среди лидеров рейтинга обязательно окажутся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты с уникальным сочетанием нескольких терапевтических эффектов широко применяются для симптоматической терапии скелетно-мышечной боли.
Медицина для первостольника
Нестероидные противовоспалительные средства – группа различных по химической структуре соединений, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим видами действия. У некоторых из них есть антиагрегантный эффект. Название группы указывает на ее отличие от еще одной большой группы противовоспалительных лекарственных средств, созданных на основе стероидных гормонов – аналогов естественных гормонов, которые вырабатываются в коре надпочечников, то есть глюкокортикостероидов (ГКС). Соответственно, противовоспалительные препараты могут быть гормональными (стероидными) или негормональными (нестероидными) по своему происхождению.
Главный механизм действия всех НПВС заключается в торможении активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, способствующего образованию простагландинов из арахидоновой кислоты. В здоровых тканях присутствует ЦОГ первого типа (ЦОГ-1), ее называют физиологической или конститутивной, она отвечает за образование физиологических простагландинов. Они, в свою очередь, участвуют в регуляции многих физиологических процессов (свертывание крови, расширение сосудов микроциркуляторного русла, синтез бикарбонатов и защитной слизи в ЖКТ, респираторном и генитальном тракте). При повреждении тканей активируется провоспалительная ЦОГ второго типа (ЦОГ-2), которая стимулирует образование провоспалительных простагландинов (медиаторов воспаления), что приводит к развитию воспалительной реакции.
Итак, конститутивная ЦОГ-1 присутствует в здоровых тканях, а ЦОГ-2 образуется в периферических тканях только при воспалении. Подавление ЦОГ лекарственными препаратами из группы НПВС может приводить как к терапевтическому действию (уменьшение синтеза медиаторов воспаления, боли, отека, покраснения, снижение локальной температуры), так и к побочным реакциям, например гастропатии или лекарственному поражению ЖКТ (уменьшение синтеза защитной слизи и бикарбонатов в слизистой оболочке желудка, нарушение процессов микроциркуляции и регенерации).
Поэтому, кроме разделения по химической структуре, НПВС принято классифицировать на:
- селективные ингибиторы ЦОГ-1, которые блокируют только этот изофермент циклооксигеназы (например, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
- неселективные ингибиторы ЦОГ, которые блокируют обе циклооксигеназы. Наиболее широко применяемые НПВС относятся именно к этой группе: диклофенак, ибупрофен, пироксикам, индометацин, кетопрофен и др.;
- преимущественно селективные (мелоксикам, нимесулид) и высокоселективные ингибиторы (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб), которые блокируют только ЦОГ-2.
НПВС обычно применяют для уменьшения или устранения боли при воспалении мягких тканей, заболеваниях опорно-двигательного аппарата, неврологических заболеваниях, травмах, в послеоперационный период.
Провизор/фармацевт, как правило, рекомендует безрецептурные НПВС как средства для симптоматической терапии болевых синдромов различного происхождения (как анальгетики), некоторые из них, например ибупрофен, мефенамовую кислоту, ацетилсалициловую кислоту – для нормализации повышенной температуры тела (как антипиретики).
Учитывая высокий уровень потребления НПВС, следует помнить о наиболее частых побочных реакциях после применения НПВС и мерах по предупреждению их развития.
Большинство побочных эффектов НПВС возникает со стороны желудочно-кишечного тракта, поскольку наиболее часто применяются неселективные ингибиторы ЦОГ.
Это могут быть диспептические явления, эрозии и язвы, но не исключено развитие и более серьезных осложнений – кровотечений и перфораций. Эти побочные реакции крайне опасны, по данным статистики за 2017 год, в Украине каждый 10-й пациент с гастродуоденальным кровотечением умирает.
Учитывая тот факт, что более 60 % пациентов, госпитализированных с желудочными кровотечениями, указывают на прием НПВС, в 1986 году в медицинскую терминологию было введено новое понятие – NSAID-gastropathy, то есть НПВС-гастропатии, эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с приемом этой группы препаратов.
Как возникают НПВС-гастропатии?
По своей химической природе большинство НПВС являются слабыми кислотами. При пероральном приеме они могут вызывать как локальные повреждения (химические ожоги), так и опосредованные снижением уровня физиологических защитных простагландинов изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Дисбаланс повреждающих и защитных механизмов приводит к появлению эрозий и язв.
Локальное побочное действие НПВС может возникать уже с первых дней их применения.
Системное повреждающее действие НПВС, главным образом, заключается в угнетении ЦОГ-1. Именно этот фермент регулирует секрецию защитной слизи, бикарбонатов, а также способствует усилению кровоснабжения (микроциркуляции) слизистой оболочки, то есть обеспечивает ее защиту от повреждения агрессивным желудочным содержимым. В условиях блокады ЦОГ-1 эти механизмы не работают, поэтому под действием кислоты в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ образуются эрозии и более глубокие дефекты – язвы.
Факторы, увеличивающие риск развития НПВС-гастропатии:
• Пожилой возраст (65+).
• Заболевания ЖКТ (гастродуоденальные язвы, желудочно-кишечные кровотечения) в анамнезе, наличие хеликобактерной инфекции.
• Сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет) и прием лекарственных средств для их лечения (ингибиторы АПФ, диуретики).
• Совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (как антиагреганта).
• Прием НПВС в высоких дозах, длительным курсом.
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
• Наследственная предрасположенность (генетические особенности человека, которые могут способствовать изменению метаболизма или обезвреживанию, проявлению ульцерогенных и других побочных реакций на НПВС).
Клинические проявления НПВС-гастропатий: ощущение тяжести в желудке, боль в эпигастрии после приема препарата, изжога, тошнота, иногда рвота, ухудшение аппетита и другие диспепсические расстройства.
Однако нередко повреждения слизистой ЖКТ протекают бессимптомно. Статистика свидетельствует, что 8 из 10 пациентов не ощущают симптомов повреждения ЖКТ из-за обезболивающего действия НПВС до тех пор, пока не заметят изменения цвета кала (черный), что свидетельствует о наличии желудочно-кишечного кровотечения.
Применение селективных ЦОГ-2 селективных НПВС снижает риск развития НПВС-гастропатий, но не предотвращает его полностью. Известно, что ЦОГ-2 имеет важное значение для процессов заживления. К тому же повышение доз даже селективных НПВС, которое бывает необходимым для достижения эффекта, приводит к существенному увеличению риска НПВС-гастропатий.
Самым потребляемым НПВС в Украине, по данным мониторинга розничных продаж, является диклофенак. При этом >80 % препаратов, содержащих диклофенак, принимаются без рецепта. Доступность диклофенака в аптеках способствует бесконтрольному его приему пациентами с остеоартритом и другими суставными болями, болью в нижней части спины, фибромиалгиями, что увеличивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений в 4,5 раза!
Диклофенак выпускают в различных лекарственных формах. Это могут быть таблетки, капсулы, суппозитории, гели, пластыри, инъекционные растворы. Популярен миф о том, что суппозитории и пластыри менее гастротоксичны. Однако это заблуждение. Поскольку диклофенак из этих лекарственных форм всасывается, поступает в кровь и блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Рациональная фармакотерапия
Предупреждение развития НПВС-гастропатий
Наиболее действенным методом предупреждения НПВС-гастропатий является одновременный прием селективных НПВС и средств, снижающих продукцию кислоты, прежде всего ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Читайте також:Попадая в пищеварительный тракт человека, ИПП присоединяют к себе протон водорода, превращаются в активную форму, которая связывается с ферментом Na + / K + АТФазой париетальных клеток желудка. Именно этот фермент называют протонным насосом или помпой. Его блокада приводит к угнетению основной функции париетальных клеток – продукции соляной кислоты. Таким образом, образование кислоты приостанавливается на время (примерно на 16-18 часов или больше), пока фермент не синтезируется снова.
Поскольку НПВС разрушают защитные факторы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, кислота действует на незащищенные ткани особенно агрессивно. Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, нужно уменьшить продукцию соляной кислоты париетальными клетками. Именно для этого при использовании НПВС рекомендуют профилактический прием ИПП.
Применение ИПП на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств позволяет существенно снизить:
- выраженность диспептических явлений, изжоги, язвенных поражений;
- риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а также рецидивов таких осложнений.
Одновременный прием НПВС и средств, снижающих продукцию кислоты, прежде всего ингибиторов протонной помпы (ИПП), является наиболее действенным методом предупреждения НПВС-гастропатий [1].
К ингибиторам протонной помпы относят:
- омепразол;
- пантопразол;
- лансопразол;
- рабепразол;
- эзомепразол;
- декслансопразол.
Механизм действия всех ИПП одинаков, разница между ними заключается лишь в фармакокинетических особенностях. Наиболее изученный ИПП – это омепразол, который принято считать эталоном в лечении кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта (Regula J. Et al., 2006).
Мировым лидером среди препаратов омепразола является Омез® производства компании Dr. Reddy’s [2].
Омез® производится в различных дозах и лекарственных формах, в частности, в нашей стране это капсулы по 10 мг, 20 мг, 40 мг, инъекционные формы, порошок для приготовления суспензии (Омез Инста), а также комбинированные препараты (Омез®Д, Омез®ДСР).
К сожалению, только врачи узкого профиля (ревматологи, хирурги, травматологи, неврологи) рекомендуют НПВС «под прикрытием» ИПП. Семейные врачи, на долю которых приходится 98,1 % назначений НПВС, как правило, не делают такой рекомендации. Поэтому существенный вклад в повышение качества оказания фармацевтической помощи, снижение риска развития осложнений от терапии НПВС в данном случае могут внести провизоры и фармацевты.
Всего лишь 1 блистер препарата Омез® 20 мг (1 капсула в сутки) может предупредить такое серьезное осложнение приема диклофенака, как поражение слизистой желудка и развитие гастропатий. Ведь несоблюдении правил приема и злоупотребление НПВС могут закончится желудочно-кишечными кровотечениями.
Почему следует рекомендовать именно Омез®?
• Чем меньше кислотность желудочного содержимого (то есть чем больше значение рН), тем быстрее наступает эффект от лечения. Для большинства кислотозависимых заболеваний (в том числе для уменьшения риска желудочно-кишечных кровотечений) важно, чтобы уровень рН в желудке был более 4,0 в течение не менее 16 часов в сутки (целевой уровень рН). Такой уровень обеспечивает Омез® 20 мг. Другие генерики омепразола не удерживают рН на уровне >4. То есть Омез® – это надежный контроль кислотности [3].
• Инновационная технология покрытия пеллет (гранул действующего вещества внутри капсулы Омез®) – Eudragit® L100-55, обеспечивает высокую однородность пеллет, их массы и покрытия, а также позволяет контролировать высвобождение лекарственного вещества и поддерживает его действие в течение длительного времени [4].
• Действие Омез® начинается уже через час после приема внутрь, достигает терапевтического максимума через 2 часа и продолжается в течение суток. Это позволяет сделать режим приема удобным – для гастропротекции Омез® 20 мг следует принимать всего лишь один раз в сутки [5].
• Омез® имеет доказанную терапевтическую эквивалентность, которая подтверждена и одобрена FDA (U.S. Food and Drug Administration) [6]. Терапевтическая эквивалентность – гарантия эффективности и безопасности генерического лекарственного препарата.
• Омез® представлен в 19 странах мира. Поэтому Омез® – это наибольший опыт эффективного применения как в мире, так и в Украине [2; 7]. А опыт успешного предупреждения НПВС-гастропатий с помощью препарата Омез® на сегодняшний день превышает 15 лет [8; 9].
• Омез® надежно защищен от подделок: капсулы упакованы в алюминиевый блистер, который защищает препарат от разрушения светом, на внешней упаковке – рельефная печать и двухмерный штрихкод; микротиснение торгового названия препарата или логотипа меняется в зависимости от угла зрения. Для лиц с особенностями зрения на упаковку нанесена надпись шрифтом Брайля.
• Омепразол доказал свою эффективность в предупреждении и лечении язвенных поражений ЖКТ, развившихся на фоне приема НПВС. Доказано, что у больных НПВС-гастропатиями и язвами, осложненными кровотечением, под влиянием омепразола ограничивается повреждение и стимулируется восстановление эпителия ЖКТ. Таким образом, омепразол способствует ускорению репарации эрозий и язв, вызванных приемом НПВС, и предотвращает развитие кровотечений (Rantane• T. et al., 2014).
Для гастропротекции (защиты желудка) во время приема НПВС рекомендовано принимать Омез® 20 мг один раз в день утром за 30 минут до завтрака.
При рекомендации Омез® провизору/фармацевту следует помнить, что:
• Длительное применение омепразола с некоторыми веществами (кофеин, теофиллин, метопролол, лидокаин) приводит к замедлению их всасывания.
• Абсорбция кетоконазола, итраконазола, позаконазола, эрлотиниба при одновременном приеме омепразола значительно уменьшается и, следовательно, их клиническая эффективность может снижаться.
• Следует с осторожностью рекомендовать препараты омепразола одновременно с антикоагулянтами и дигоксином, особенно у пациентов пожилого возраста. В таких случаях показан усиленный контроль за их состоянием со стороны врача.
• Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы омепразола не требуется.
• Омепразол можно применять в период беременности, а также детям от 1 года. Но в этих случаях пациентам следует проконсультироваться с врачом.
Скрипты инициативных продаж
2. Оценочное потребление по данным IMS Health MIDAS Database, 2014 г., среди брендированных генерических омепразолов, в уп.
3. Пасечников В. Д., Гогуев Р. С., Пасечников Д. В. Сравнение кислотосупрессивного эффекта генериков омепразола / Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2010. – № 5.
4. Доступно з 12.2015 за веб-адресами: http://eudragit.evonik.com/product/eudragit/en/Pages/default.aspx; http://biosfera.kz/product/ product?product_id=9071.
5. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Омез № UA/0235/02/01 від 30.05.2019.
6. http://cardiodrug.ru/pages/terapevticheskaya-ekvivalentnost-1.html (по состоянию на 11.07.2014); http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/docs/tempai.cfm (по состоянию на 11.07.2014).
7. Згідно з даними роздрібного аудиту Системи аналізу фармацевтичного ринку «ФармСтандарт», який є аналітичним продуктом АТ «Проксіма Рісерч», Омез®, Др. Редді’с Лабораторіз Лімітед, є брендом № 1 у сегменті інгібіторів протонної помпи (А02В 3 класу) в аптеках України щорічно за період 2004-2013 р. в упаковках і тис. доларів США.
8. A Lanas, L A Garcı´a-Rodrı´guez, M T ArroyoA Garcı´a-Rodrı´guez Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspiri• non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspiri• and combinations. Gut. 2006 Dec; 55(12):1731-8. Epub 2006 May 10.
9. Ткач С. М. Гастроэнтерология. – 2013. – № 4 (50). – С. 100; НДА – низкие дозы АСК.
10. Клиническая фармакология : в 2 т. / под ред. И. А. Зупанца, С. В. Налетова, А. П. Викторова. – Харьков, 2005.
Автор раздела: А. В. Зайченко, д.м.н., профессор, отличник образования Украины, завкафедрой фармакологии Национального медицинского университета имени А. А Богомольца
Публікується на правах реклами. Відповідальність за зміст несе рекламодавець. Копіювання чи інше використання допускається з письмового дозволу редакції.
Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників. Повна інформація (характеристики, властивості ліків) та перелік можливих побічних ефектів містяться в інструкції з медичного застосування, яка розміщена на сайті Державного реєстру лікарських засобів України (www.drlz.kiev.ua).
Читайте також:
