Хронічні ускладнення цукрового діабету: що має знати фармацевт і як допомогти клієнту?

Пацієнти з цукровим діабетом і 1-го, і 2-го типу є одними з найчастіших відвідувачів аптеки. Це пов’язано як з тим, що всі вони отримують препарати за державною програмою «Доступні ліки», так і з тим, що цукровий діабет (ЦД) як комплексне порушення вуглеводного обміну сам по собі супроводжується багатьма супутніми синдромами й ускладненнями.

Часом хворі на цукровий діабет навіть не здогадуються, що їхні проблеми із зором, біль у ногах чи сухість стоп пов’язані з основним захворюванням. Вони можуть не говорити про це лікарю, але прийти для вирішення цих невеликих, на їхню думку, проблем в аптеку. Адже фармацевтична опіка – більш доступний і менш стресовий для пацієнта вид медичної допомоги. Тому важливо знати, які ж ускладнення бувають у ЦД, які симптоми вони викликають, а головне – що порадити клієнту в кожній із ситуацій?

Ускладнення цукрового діабету бувають гострі і хронічні. Зараз ми поговоримо про хронічні.

До хронічних ускладнень ЦД належать^[1,2]:

1. Діабетична нефропатія.
2. Ускладнення з боку зору – це діабетична ретинопатія (ураження сітківки ока), катаракта і вторинна глаукома (підвищення внутрішньоочного тиску).
3. Діабетична нейропатія.
4. Різні ураження великих судин. Цукровий діабет робить «молодшими» всі кардіологічні захворювання за рахунок пришвидшення розвитку атеросклерозу судин. Тому у хворих на ЦД гіпертонічна хвороба, стенокардія, інфаркт міокарда можуть стартувати набагато раніше, ніж в основній популяції.
5. Синдром діабетичної стопи.
6. Кісткові, суглобові та шкірні ураження.

Діабетична ретинопатія

Основними факторами ризику розвитку діабетичної ретінопатії є гіперглікемія (підвищення рівня глюкози крові) та артеріальна гіпертензія^[3]. Хронічна гіперглікемія призводить до змін мікроциркуляції в сітківці, набряку центральної частини сітківки (макулопатія) і як наслідок – порушення зору.

Які головні скарги пацієнта з ЦД дозволяють запідозрити в нього діабетичну ретинопатію^[2,4]:

• помутніння зору;
• темні плями або «зірки»;
• спалахи світла;
• збільшення кількості плаваючих елементів;
• розмитість зору лише на одне око, двоїння в очах;
• втрата периферичного зору.

За наявності таких скарг необхідно скерувати людину до офтальмолога.

Лікування діабетичної ретинопатії базується на таких важливих принципах, як^[3,5]:

• контроль глікемії;
• контроль артеріальної гіпертензії;
• контроль ліпідів крові;
• відмова від паління;
• огляд і лікування уражень сітківки і супутніх захворювань у офтальмолога. Контроль у офтальмолога від 1 до 4 разів на рік залежно від тяжкості захворювання.

Надзвичайно важливо акцентувати увагу клієнта з ЦД на необхідності контролю глюкози крові та артеріального тиску. Тому такому пацієнту потрібні власні побутові глюкометр (тим паче, що частині пацієнтів вартість тест-смужок до глюкометра компенсує держава за програмою «Доступні ліки») і тонометр. І саме фармацевт може бути тією людиною, яка допоможе у виборі глюкометра й тонометра і навчить ними користуватися.

Діабетична нефропатія (діабетична хвороба нирок)

ЦД призводить до змін у клубочках нирок, що відповідальні за фільтрацію. У результаті в сечу починає виділятися білок, спочатку в малих кількостях (30-300 мг/1 г креатиніну) – мікроальбумінурія; а потім – і у великій кількості – протеїнурія^[6]. Ці процеси в клубочках запускають низку змін, які призводять до ниркової недостатності з підвищенням рівня креатиніну та зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Захворювання нирок тривалий час може протікати безсимптомно або мати неспецифічні симптоми, такі як швидка втомлюваність чи порушення сну. Першим явним симптомом захворювання може бути накопичення рідини і поява набряків. До інших симптомів належать втрата сну, поганий апетит, слабкість і труднощі з концентрацією^[7].

Основні підходи до лікування і профілактики хронічної хвороби нирок^[6,8]:

• контроль глікемії та тиску, зокрема й самим пацієнтом (не забуваймо про глюкометри і тонометри), контроль мікроальбумінурії в лабораторних умовах;
• у пацієнтів з наявною альбумінурією чи явною протеїнурією як профілактику застосовують інгібітори АПФ або БРА незалежно від висоти артеріального тиску. У разі неможливості застосування цих препаратів під час підвищення артеріального тиску використовують недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори чи діуретики;
• призначення статинів для контро­лю холестерину і ліпідів крові;
• необхідно нормалізувати масу тіла;
• пацієнту не слід використовувати нефротоксичні препарати. І тут одна з провідних ролей теж належить фармацевту, оскільки не всі лікарі узгоджують між собою свої призначення, а деякі ліки пацієнт може приймати взагалі самостійно. І саме фармацевт може вчасно попередити клієнта про побічні дії того чи іншого препарату.

Діабетична нейропатія

Діабетична нейропатія – це стан, що характеризується соматичними та/або вегетативними проявами з боку периферичної нервової системи, такими як біль, парестезії (порушення чутливості, відчуття «повзання мурашок», жар, поколювання) та оніміння (відчуття пацієнти описують як «ходьба в товстих шкарпетках»), особливо в стопах і в литках, які часто посилюються вночі, порушуючи якість життя і сну^[9]. Біль пацієнти описують як печіння, болісний холод, різі, поколювання, відчуття «ураження електричним струмом». Може бути також надмірна реакція на больові і навіть небольові подразники, як контакт із взуттям, шкарпетками або постільною білизною. Саме на такі болі пацієнт може скаржитися фармацевту з проханням порекомендувати якийсь знеболювальний крем. Тому важливо пам’ятати про таке ускладнення ЦД.

Консенсусні рекомендації з лікування діабетичної полінейропатії містять^[9,10]:

• бенфотіамін або комплексні препарати вітамінів групи В;
• альфа-ліпоєву (тіоктову) кислоту в дозуванні 600 мг/добу;
• препарати центральної дії для лікування хронічного болю. Можуть застосовуватися як прегабалін (300-600 мг/добу), габапентин (900-3600 мг/добу) і мірогабалін (15-30 мг/добу), так і антидепресанти типу амітриптиліну (75-150 мг/добу), венлафаксину (150-225 мг/добу), дулоксетину (40-60 мг/добу), десвенлафаксину (200 мг/добу) тощо. Іноді використовують окскарбазепін, ламотриджин, лакосамід і вальпроєву кислоту. Другою лінією лікування є призначення трамадолу і сильних опіоїдів, третьою – місцевих анальгетиків типу крему або пластиру з капсаїцином.

Призначення лікування має відбуватися під наглядом лікаря. Варто про це наголосити пацієнту.

Синдром діабетичної стопи

Пошкодження стопи під час ЦД найчастіше є наслідком поєднання нейропатії з ішемією (порушенням кровопостачання) кінцівки внаслідок атеросклеротичних змін судин. На перших етапах клієнт може скаржитися на порушення ходи, чутливості, кульгавість, виражену сухість шкіри, огрубілість шкіри, тріщини і потертості, які тривалий час не загоюються. Потім стопа стає червоною і набряклою, за виражених ішемічних змін може бути, навпаки, блідого кольору із синюшним відтінком або пігментацією. Виникають зміни в суглобах. Через порушення чутливості легко утворюються травми й виразки, що тривалий час не загоюються. Ішемія може призводити навіть до гангрени і ампутації частини кінцівки.

Фармацевт може допомогти клієнту в профілактиці такого стану. Для цього потрібно порекомендувати^[8,11]:

• щоденний огляд стоп самостійно або з помічником для виявлення травм, потертостей або виразок, які можуть інфікуватися;
• щоденний туалет ніг водою з милом з ретельним витиранням досуха, особливо міжпальцевих проміжків;
• нігті треба зрізати атравматично по рівній лінії, догляд за стопою для видалення мозолів і лікування тріщин краще довірити подологу;
• потрібно порекомендувати клієнту зволожувальні креми для догляду за стопами, носіння зручного взуття з розгрузками і вкладишами на місцях можливого натирання, носити шкарпетки швами наверх або зовсім без швів;
• у разі появи тріщин, виразок, різкого болю або блідості стопи, зміни кольору шкіри потрібно негайно звернутися до хірурга;
• дуже важливим є контроль рівня глюкози крові.

Сподіваємося, що ця інформація допоможе вам краще оцінити комплексність проблеми ЦД та важливість профілактики і раннього лікування його ускладнень у ваших відвідувачів.

---