Захворювання печінки та жовчного міхура

Не таємниця, що більшість із нас любить добре поїсти. У нашому щоденному раціоні чимало жирної, смаженої та гострої їжі. Жодне свято, та й не лише свято, не минає без міцних напоїв. А оскільки відмінним здоров’ям може похизуватися не кожен із нас, на вторгнення мікробів та вірусів ми відповідаємо прийманням не завжди безпечних ліків. Перетворювати та знешкоджувати все це доводиться печінці. Звісно, у тісній співпраці з жовчним міхуром.

Медицина для працівника першого столу

Печінка – найбільший залозоподібний орган в організмі людини, її маса становить 1,5–2 кг. На внутрішній поверхні печінки, в середній її частині, розташовані так звані ворота, через які до органу підходять печінкова артерія та ворітна вена і відходить загальна печінкова протока, що виводить із печінки жовч. Основною структурною одиницею печінки є печінкова часточка. Вона утворюється за рахунок поділу печінкової тканини сполучнотканинною капсулою, що проникає в глибину органу. Печінкова часточка складається з клітин печінки – гепатоцитів, які з’єднуються між собою ярусами, оточуючи жовчні ходи, венули та артеріоли.

На виході з печінкової часточки жовчні ходи утворюють жовчні протоки, які об’єднуються у великі праву та ліву протоки, а потім – у загальну печінкову протоку. Вона своєю чергою ділиться на дві частини: одна стає загальною жовчною протокою та відкривається в дванадцятипалу кишку, а інша – в протоку міхура, яка під ворітьми печінки закінчується жовчним міхуром.

У печінкових часточках виробляється жовч. Через протоки вона надходить до жовчного міхура, де накопичується. У жовчному міхурі може збиратися до 60 мл жовчі. Для участі в травленні жовч протоками рухається з міхура до дванадцятипалої кишки. Цей рух регулюють міхуровий сфінктер (жом Люткінса), який розташований у шийці жовчного міхура, та сфінктер Одді – біля входу в дванадцятипалу кишку. Основним сигналом для витоку жовчі є надходження їжі до шлунка. Якщо міхурової жовчі для травлення недостатньо (наприклад, у разі переїдання або вживання занадто жирної їжі), жовч не потрапляє до міхура, а з печінкової протоки безпосередньо надходить до дванадцятипалої кишки.

Уся ця складна «конструкція» існує в організмі не просто так. На неї покладено безліч важливих функцій, що забезпечують нашу життєдіяльність.

Основні функції печінки та жовчного міхура

• Печінка виробляє жовч, яка сприяє розщепленню жирів; активізує ферменти кишківника та підшлункової залози, нейтралізує кислий вміст шлункового середовища; забезпечує всмоктування амінокислот, холестерину, жиророзчинних вітамінів та солей кальцію, пригнічує розмноження бактерій.
• У печінці відбувається знешкодження токсичних та чужорідних речовин (ксенобіотиків) шляхом їхнього перетворення на нешкідливі або менш токсичні сполуки, що видаляються з організму.
• У гепатоцитах відбувається синтез, депонування та розпад глікогену (глікогенез та глікогеноліз), перетворення галактози та фруктози на глюкозу й утворення глюкози з інших сполук (глюконеогенез). Ці процеси є складовими вуглеводного обміну, завдяки якому наш організм забезпечується енергією.
• Печінка бере участь у жировому обміні, зокрема в синтезі холестерину (найважливішого компонента клітинних мембран), тригліцеридів (запасне джерело енергії), фосфоліпідів та ліпопротеїдів, а також у гідролізі тригліцеридів та утворенні кетонових тіл і жовчних кислот, необхідних для перетравлювання та всмоктування жирів у кишківнику.
• У печінці відбувається синтез альбумінів, фібриногену, протромбіну та інших факторів згортання крові, виробляються гепарин, α-, β- та (частково) γ-глобуліни.
• Баланс білків, жирів та вуглеводів в організмі також підтримується печінкою. За недостатнього надходження вуглеводів з їжею печінка починає синтезувати їх з білків, а в разі надлишкового споживання вуглеводів та білків – переробляє цей надлишок на жири.
• Без участі печінки неможливі: обмін гормонів, вітамінів, ферментів, пігментів та підтримка кислотно-лужного балансу крові.

І це ще не всі функції гепатобіліарної системи! Тож будь-яке втручання в її злагоджену роботу спричиняє збій у функціонуванні всього організму. А охочих втрутитися більш ніж достатньо.

Основні причини захворювань печінки та жовчовивідних шляхів:

• інфекції, інвазія найпростіших (лямблії) або гельмінтів (печінковий сисун);
• захворювання серцево-судинної системи, легень, ЛОР-органів, цукровий діабет, хронічні захворювання шлунка та кишківника, інфекції сечостатевої системи, алергія, травми. Під час цих захворювань відбувається вторинне ураження печінки;
• побічна дія ліків, таких як засоби для наркозу, снодійні, психотропні, анальгетики, зокрема НПЗЗ, протитуберкульозні, протипротозойні, діуретики, антикоагулянти, анаболічні стероїди, контрацептиви – понад 300 активних речовин;
• вплив токсинів (наприклад, солей важких металів, продуктів переробки нафти, ароматичних вуглеводів, хлор- та фосфорорганічних сполук і алкоголю;
• застій жовчі.

Основні чинники, що сприяють розвитку захворювань печінки та жовчовивідних шляхів:

• нераціональне харчування: надлишок висококалорійної їжі та нестача рослинних волокон, великі інтервали між прийомами їжі. Особливо важливий тривалий вплив чинника;
• вроджені аномалії жовчного міхура й жовчовивідних шляхів;
• гіподинамія та ожиріння;
• часті закрепи;
• порушення іннервації жовчного міхура;
• підвищення внутрішньочеревного тиску через вагітність або інтенсивні заняття спортом;
• стрес, особливо тривалий.

Захворювань печінки та жовчовивідних шляхів, на жаль, чимало.

Найчастішими є:

• гепатити (гострі та хронічні) – запальні ураження печінки, спричинені вірусами, найпростішими, гельмінтами або токсичними речовинами. Прогресуючий гепатит небезпечний розвитком цирозу – ураження органу, яке спричиняє руйнування та загибель гепатоцитів і поступове заміщення тканин печінки сполучною тканиною. Як наслідок, орган припиняє функціонувати і хворий гине.
• дистрофії внаслідок первинного порушення обміну речовин у гепатоцитах: жирова, пігментна, холестатична, гепатоз;
• розлад жовчоутворення та жовчовиділення;
• жовчнокам’яна хвороба (холелітіаз);
• холецистит (гострий і хронічний) – запалення жовчного міхура, яке може розвинутися як на тлі жовчнокам’яної хвороби (калькульозний холецистит), так і за відсутності каменів;
• холангіт – запалення жовчовивідних проток;
• порушення рухової функції жовчного міхура і проток – дискінезія жовчовивідних шляхів. Якщо функція знижена, йдеться про дискінезію за атонічним (гіпокінетичним) типом, якщо жовчний міхур постійно перебуває в тонусі – це дискінезія за гіпертонічним (гіперкінетичним) типом.

Лікування захворювань печінки та жовчовивідних шляхів є прерогативою фахівців-гастроентерологів.

Утім, якщо до аптеки приходить пацієнт із такою патологією, фармацевт має своєчасно розпізнати симптоми, що потребують негайного втручання лікаря, а також полегшити стан пацієнта за допомогою засобів симптоматичної терапії й дати рекомендації щодо корекції харчування та способу життя.

Що може наштовхнути фармацевта на думку, що в пацієнта негаразди з печінкою чи жовчним? Певні клінічні прояви. За легких уражень гепатобіліарної системи їх можна умовно поєднати у такі синдроми:

• синдром малої печінкової недостатності: загальна слабкість та швидка стомлюваність, дратівливість, пітливість, головний біль, схильність до непритомних станів, важкість у правому підребер’ї, гіркота або металевий присмак у роті. Можливі кровоточивість ясен, поява «синців» на гомілках та стегнах, на згинальних поверхнях передпліч;
• синдром портальної гіпертензії: здуття, рясне відходження газів, збільшення розмірів живота, геморой, набряки ніг;
• синдром холестазу: свербіж та жовтуватий відтінок шкіри, «печінкові долоні», темний колір сечі, знебарвлений стілець.

Потрібно негайно скерувати пацієнта до лікаря за наявності в нього таких «загрозливих» симптомів:

1. жовтяниця, свербіж;
2. пожовтіння склер, яке згодом посилюється, особливо на тлі вираженої загальної слабкості;
3. напад печінкових кольок із сильним спазмоподібним болем у правому підребер’ї та іррадіацією в праву половину тіла;
4. дискомфорт у правому підребер’ї, нудота, розлади випорожнення, що тривають понад два тижні;
5. дискомфорт у правому підребер’ї на тлі високої (вищої за 38°С) температури тіла;
6. посилення симптоматики порушень функції жовчовивідних шляхів протягом 2–3 діб.

Найчастіше фармацевту доводиться мати справу з порушеннями моторики жовчовивідних шляхів, тобто дискінезіями. На цю патологію припадає понад 70 % захворювань жовчовивідної системи. За характером порушення моторно-тонічної функції жовчного міхура та сфінктерів розрізняють дискінезії жовчовивідних шляхів (ЖВШ), що перебігають за гіпертонічно-гіперкінетичним (спастичним) та гіпотонічно-гіпокінетичним (атонічним) типом.

В обох випадках унаслідок неузгодженості роботи жовчного міхура та сфінктерів жовчних проток порушується надходження жовчі у дванадцятипалу кишку, що призводить до розладу процесу травлення. Залежно від типу дискінезії жовчовивідних шляхів розвиваються різноманітні клінічні прояви.

Дискінезія за гіпокінетичним типом: тривалий тупий ниючий біль, відчуття розпирання в правому підребер’ї, без чіткої іррадіації. Іноді біль посилюється після їди. Можлива відрижка повітрям, гіркий присмак у роті, здуття, закреп, нудота. Такий тип дискінезії найбільш поширений. Більшість пацієнтів – від 40 років.

Дискінезія за гіперкінетичним типом: інтенсивний періодичний (у вигляді спазмів) біль у правому підребер’ї, що іррадіює у спину, праву лопатку та ділянку над ключицею. Можливий білий наліт на язиці, рідкі випорожнення, іноді закреп. Біль минає самостійно або після прийому спазмолітиків. Поза нападами самопочуття задовільне, спостерігаються періодичні, нетривалі больові відчуття на кшталт спазмів у правому підребер’ї, епігастрії, навколо пупка.

Нерідко цей тип дискінезії жовчовивідних шляхів супроводжують вазомоторні прояви (тахікардія, гіпотонія, біль у серці) і нейровегетативні розлади (дратівливість, пітливість, слабкість, порушення сну, головний біль). Більшість пацієнтів – молоді.

Раціональна фармакотерапія

Отже, до аптеки звернувся клієнт із проблемами гепатобіліарної системи.

Після докладного опитування та виключення (або виявлення) «загрозливих» симптомів можна підбирати засоби симптоматичної терапії відповідно до скарг пацієнта.

Однак розпочати варто із простих рекомендацій щодо корекції харчування та способу життя.

Загальні рекомендації для пацієнтів з порушеннями функції печінки та жовчовивідних шляхів:

• харчування маленькими порціями 5-6 разів на день, останній прийом їжі не пізніше ніж за 3 години до сну;
• оптимальна кількість рідини – 1-1,5 л на день;
• після їди бажано 30-40 хвилин перебувати в горизонтальному положенні для запобігання застою жовчі;
• потрібно виключити з раціону гостру, смажену, жирну їжу, алкоголь;
• у період ремісії бажано їсти продукти, багаті на харчові волокна;
• у період загострення їжу, багату на клітковину, вживати не можна, вона має бути механічно та хімічно щадною; використання солі варто обмежити;
• необхідно стежити за регулярністю випорожнень. Серед проносних перевагу слід віддати осмотичним препаратам-«наповнювачам»;
• пацієнтам з порушеними функціями печінки та жовчовивідних шляхів протипоказана робота, пов’язана з фізичною напругою, тряскою; варто уникати переохолодження;
• за гіпертонічного типу дискінезії потрібно обмежити вживання продуктів, що стимулюють скорочення жовчного міхура (м’ясні, рибні або грибні бульйони, яйця).

Попри те, що захворювань печінки багато, основою будь-якого з них є пошкодження печінкової тканини, головним чином печінкових клітин – гепатоцитів.

Препарати, що підвищують стійкість гепатоцитів до шкідливих зовнішніх впливів, отримали назву «гепатопротектори».

Крім безпосереднього захисту печінкової клітини, гепатопротектори посилюють її здатність відновлюватися після ушкоджень. Терміну «гепатопротектори» у фармакологічних класифікаціях немає, а препарати, які ми так називаємо, є дуже різними за хімічною структурою та механізмом дії. Найбільш поширеними гепатопротекторами є:

• ессенціальні фосфоліпіди;
• препарати на основі силімарину;
• похідні амінокислот;
• вітаміни.

1. Ессенціальні фосфоліпіди

Гепатопротективна дія препаратів цієї групи досягається шляхом безпосереднього вбудовування молекул ессенціальних фосфоліпідів в аналогічний подвійний фосфоліпідний шар мембран пошкоджених гепатоцитів, що призводить до відновлення його бар’єрної функції.

Застосовуються у складі комплексної терапії за жирової дегенерації печінки (зокрема ураженнях печінки під час діабету), гострих та хронічних гепатитів, цирозів печінки, перед та після операцій на печінці та жовчовивідних шляхах, токсичних уражень печінки, радіаційного синдрому, токсикозів вагітності.

2. Препарати на основі силімарину

Силімарин є сумішшю природних флавоноїдів з насіння розторопші плямистої (Silybum marianum) – силібініну, силікристину, силідіаніну. Деякі з них, зокрема силібінін, додають до складу гепатопротекторів в очищеному вигляді.

Гепатопротективні властивості силімарину взагалі та силібініну зокрема зумовлені їхньою здатністю стимулювати синтез білка і фосфоліпідів у пошкоджених клітинах.

Основні ефекти силімарину: антиоксидантна дія; протизапальна дія; поліпшення процесів обміну в гепатоцитах, стабілізація клітинних мембран

Сфера застосування: токсичні (зокрема алкогольні) ушкодження печінки та їхня профілактика; хронічний гепатит, цироз печінки (у складі комплексної терапії); дистрофія та жирова інфільтрація печінки.

Обидві групи препаратів є безрецептурними.

3. Похідні амінокислот

Такі препарати не можна вважати лише гепатопротекторами, це гепатотропні засоби, що мають властивості жовчогінних препаратів.

Адеметіонін

Гепатопротектор, чинить як холеретичну, так і холекінетичну дію.

Має детоксикаційні, регенеруючі, антиоксидантні, антифіброзні, нейропротекторні та антидепресивні властивості.

Застосовується за хронічних гепатитів (зокрема токсичних), а також безкам’яного хронічного холециститу, холангіту, внутрішньопечінкового холестазу (наприклад, у вагітних), жирової дистрофії печінки, цирозу.

Адеметіонін рекомендують також у випадках, коли вищевказані стани супроводжуються депресією, та для профілактики печінкових енцефалопатій.

З огляду на тонізуючий ефект препарату не рекомендується застосовувати його перед сном.

Орнітин

Гепатопротектор-детоксикант. Препарат застосовується внутрішньо під час гострих та хронічних захворювань печінки, що супроводжуються гіперамоніємією (гепатит, цироз, жирова дистрофія, токсичні ураження печінки), а також за печінкової енцефалопатії, порушень детоксикаційної функції печінки (у разі переїдання та вживання алкоголю).

Аргініну глютамат

Гепатопротектор, сіль аргініну та глутамінової кислоти, що відіграють важливу роль у біохімічних процесах нейтралізації та виведення з організму високотоксичного метаболіту азотистого обміну – аміаку. Завдяки цим властивостям знижуються загальнотоксичні ефекти аміаку. Препарат чинить антиоксидантний, антигіпоксичний та мембраностабілізуючий ефекти. Застосовується під час широкого діапазону патологій печінки.

У таблетованій формі та у вигляді порошків для приготування оральних розчинів аргінін можна використовувати для зниження інтоксикації у разі похмільного синдрому.

Аргініну цитрат + бетаїну гідрохлорид

Гепатопротектор. Аргінін бере участь у біохімічних процесах нейтралізації та виведення з організму аміаку, бетаїн – в утворенні фосфоліпідів, які є одним з основних компонентів клітинних мембран. Застосовується для симптоматичної терапії функціональних розладів печінки.

Усі гепатопротектори можуть бути основою як монопрепаратів, так і багатокомпонентних лікарських засобів.

4. Вітаміни

Як гепатопротектори застосовують вітаміни групи B і E.

Препарати, що стимулюють утворення жовчі (холеретики та холесекретики)

А. Справжні холеретики – препарати, що збільшують секрецію жовчі та утворення жовчних кислот гепатоцитами або ті, що містять жовчні кислоти.

Окрім ліофілізованої жовчі тварин, можуть містити екстракти лікарських рослин; екстракт тканин печінки, підшлункової залози та слизових оболонок тонкої кишки великої рогатої худоби, активоване вугілля тощо.

Жовчні кислоти всмоктуються в кров, стимулюють утворення жовчі. Частина, що не всмокталася, виконує замісну функцію. Справжні холеретики також сприяють зниженню літогенних властивостей жовчі, збільшують обсяг жовчної секреції, зменшують метеоризм та бродіння в кишечнику.

АЛЕ: можуть спричиняти проносну дію! Найчастіше застосовуються під час хронічного безкам’яного холециститу, постхолецистектомічного синдрому, дискінезій ЖВШ.

Б. Препарати хімічного синтезу: гідроксиметилнікотинамід, осалмід, цикловалон, гімекромон тощо. Ці речовини не є чистими холеретиками, оскільки вони також посилюють виділення жовчі та чинять спазмолітичну дію. Препарати мають протизапальний, а гідроксиметилнікотинамід – бактерицидний ефект.

Гідроксиметилнікотинамід, осалмід, гімекромон застосовують у разі загострень безкам’яного холециститу та гіперкінетичної дискінезії жовчовивідних шляхів, оскільки ці засоби знижують гіпертонус сфінктера Одді.

Гідроксиметилнікотинамід доцільний за бактеріальних запальних процесів у жовчних шляхах (без конкрементів).

Цикловалон – холеретик та холекінетик, застосовується під час гіпокінетичної дискінезії ЖВП.

В. Препарати рослинного походження

Рослинні жовчогінні засоби діють більш м’яко, ніж справжні та синтетичні холеретики. У їхньому складі містяться різноманітні ефірні олії, смоли, фітостерини, флавони, терпени, сапоніни, глікозиди, ментол та його ефіри, дубильні речовини, флавоноїди, фітонциди, гіркоти тощо.

Холеретичними властивостями володіють: квіти безсмертника піщаного, екстракт кукурудзяних приймочок, листя й олія м’яти перцевої, листя і квіткові кошики пижма звичайного, плоди шипшини, листя володушки круглолистої, трава датиски конопляної, відвар березових бруньок, трава материнки, листя скумпії, трава конвалії далекосхідної, корінь куркуми, жостер, олія терпентинова тощо.

Деякі рослинні жовчогінні підвищують секрецію жовчі, збільшують вміст у ній холатів (безсмертник, кукурудзяні приймочки, володушка), інші – мають протимікробну дію (м’ята перцева, безсмертник, пижмо, шипшина), треті – чинять додатковий холеспазмолітичний (пижмо, датиска, димянка) та холекінетичний (пижмо, петрушка) ефекти.

Препарати артишоку мають жовчогінну, гепатопротективну та діуретичну властивості, знижують вміст сечовини в крові, сприяють видаленню токсинів з організму.

Г. Гідрохолеретики – препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок водяного компоненту: натрію саліцилат, мінеральні води.

Лікувальні мінеральні води приймають під час ремісії. Мінеральні солі надходять у печінку та виділяються печінковими клітинами в жовчні капіляри, що сприяє збільшенню водяної фази жовчі. Одночасно зменшується зворотне всмоктування води в жовчних протоках і жовчному міхурі та відбувається «розрідження» жовчі. Це створює умови для підвищення тонусу жовчного міхура, зменшує застій жовчі, ліквідує дисфункцію і навіть поліпшує обмінні процеси в печінці.

Препарати, що стимулюють виділення жовчі (холекінетики)

Холекінетики підвищують тонус і рухову функцію жовчного міхура, знижують тонус загальної жовчної протоки, тому їх призначають здебільшого під час гіпотонічної форми дискінезії жовчовивідних шляхів (для сліпих зондувань), а також у разі хронічних холециститів та гепатитів, під час дуоденальному зондуванні.

А. Магнію сульфат: подразнює нервові закінчення слизової оболонки дванадцятипалої кишки, має спазмолітичну та холеретичну дію. Часто використовується для дуоденального зондування (50 мл 30 % розчину). Як лікувальний засіб призначається 25 % розчин (по 1 столовій ложці 3 рази на добу).

Б. Багатоатомні спирти: сорбіт, ксиліт, маніт, миліт.

Позитивно впливають на функцію печінки, сприяють нормалізації вуглеводного, ліпідного та інших видів обміну; стимулюють виділення жовчі, розслаблюють сфінктер Одді.

Найчастіше застосовуються під час проведення дуоденального зондування (зокрема сліпого) та рентгенологічного дослідження як стимулятор моторної функції жовчного міхура.

В. Препарати рослинного походження: препарати барбарису (берберін бісульфат).

Не є повністю холекінетиками, тому що мають і холеретичну дію.

Препарати для пероральної літолітичної терапії (мають також властивості холеретиків)

Препарати жовчних кислот (урсодезоксихолевої кислоти – УДХК, хенодезоксихолевої кислоти – ХДХК).

Застосовуються під час хронічного гепатиту та холециститу, дискінезій жовчовивідних шляхів (особливо гіпокінетичних), метеоризму, діареї неінфекційного генезу. УДХК також використовують для покращення перетравлення їжі в осіб з нормальною функцією ШКТ у разі похибок у харчуванні, вживання жирної їжі, під час порушень жувальної функції, малорухомого способу життя.

УДХК і ХДХК змінюють співвідношення жовчних кислот, зменшують секрецію ліпідів у жовчі; знижують вміст у жовчі холестерину, зменшують холато-холестериновий індекс (співвідношення між вмістом у жовчі кислот та холестерину). Це сприяє зниженню літогенності жовчі. УДХК і ХДХК призначають як літолітичні засоби для лікування жовчнокам’яної хвороби за наявності холестеринових каменів малого розміру. Є рецептурними препаратами.

Препарати, що знижують тонус жовчного міхура та ліквідують спазм біліарних сфінктерів (холеспазмолітики):

• периферичні М-холіноблокатори (атропіну сульфат, метацин) – розслаблюють гладку мускулатуру жовчного міхура, сприяють ліквідації м’язового спазму;
• міотропні спазмолітики (мебеверин, дротаверин, папаверину гідрохлорид);
• холеспазмолітики рослинного походження – усувають спазм і розширюють жовчовивідні шляхи, полегшують виведення жовчі в кишку (арніка, валеріана, оман, звіробій, м’ята, меліса, квіти календули, корінь куркуми).

Застосовуються під час гіперкінетичної дискінезії жовчовивідних шляхів.

Гомеопатичні препарати

Чинять переважно гепатопротективний і жовчогінний ефекти, застосовують за хронічних захворювань і функціональних розладів печінки та жовчного міхура.

Під час гіперкінетичної дисфункції ЖМ призначають холеретики, особливо в разі поєднання дисфункції з хронічним безкам’яним холециститом. До комплексного лікування включають холеспазмолітики, синтетичні жовчогінні.

У разі гіпокінетичної дисфункції ЖМ показані холекінетики для сліпих зондувань, препарати барбарису, холеретики, які містять жовч. Часто рекомендують рослинні холеретики, особливо під час поєднання дискінезії з некалькульозним хронічним холециститом.

Загальні рекомендації під час застосування гепатопротекторів та жовчогінних препаратів

• Гепатопротектори приймають після їди, курс лікування – 1 місяць та більше.
• Прийом гепатопротекторів доцільно поєднувати із прийомом вітамінів групи В, мікроелементами, аскорбіновою кислотою.
• Жовчогінні препарати приймають разом з їжею або за 20 хвилин до їди, курс лікування – 10-20 днів. Більше тривале лікування може призначити лише лікар (протокол фармацевта 1.1.34 п. 6.1.5).
• За тривалого прийому гепатопротекторів можливий розвиток диспепсії, у цьому випадку до лікування потрібно додати поліферментні препарати (такі препарати часто містять компоненти жовчі, тому мають слабкий жовчогінний ефект).
• Не варто поєднувати прийом жовчогінних препаратів та потенційно гепатотоксичних засобів (антибіотики, НПЗЗ, сульфаніламіди). Після закінчення лікування такими препаратами показаний курс холеретиків, щоб вивести з організму продукти метаболізму ліків.
• Холеретики не рекомендують у разі гострого гепатиту, жовчнокам’яної хвороби із закупоркою вивідних проток, загострення захворювань шлунка дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, нирок (протокол фармацевта 1.1.34 п. 6.1.1).
• Синтетичні холеретики можуть бути призначені під час гострого некалькульозного холециститу, але виключно лікарем.
• Прийом жовчогінних препаратів варто поєднувати із седативними засобами рослинного походження, щоб усунути тривожність і дратівливість, які часто трапляються в таких пацієнтів.
• Препарати артишоку можуть посилити діурез та спричинити послаблення випорожнень.
• Препарати, що містять компоненти жовчі, не варто приймати в разі схильності до діареї та синдрому подразненого кишківника.
• Препарати кукурудзяних приймочок можуть підвищувати згортання крові, тому не рекомендовані пацієнтам із тромбофлебітом та іншими видами гіперкоагуляції.

Алгоритм бесіди фармацевта з відвідувачем аптеки з патологією печінки та жовчного міхура

(Не обов’язково, щоб відвідувач позитивно відповів на всі питання у розділі. Для висновку «так» достатньо однієї позитивної відповіді)

СКРИПТИ ІНІЦІАТИВНИХ ПРОДАЖІВ

Відкритий запит «Дайте щось від…»
Запит	Запитання фармацевта	Рекомендація	Повідомлення в момент рекомендації
Порадьте щось для поліпшення роботи печінки	Турбують якісь симптоми або просто з профілактичною метою?	(Відповідь – для профілактики) Рекомендую препарат сілімарину	Препарат сілімарину сприяє відновленню пошкоджених клітин печінки, захищає їх від впливу шкідливих чинників, протистоїть запаленню. Це дієвий та безпечний засіб для поліпшення роботи печінки
Дайте щось жовчогінне	Гіркота в роті, здуття, тяжкість у правому підребер’ї?	Рекомендую рослинний комплекс із жовчогінним ефектом	Поліпшує якість жовчі, сприяє її відтоку та зменшує неприємні симптоми. Однак я також рекомендую звернутися до лікаря, щоб встановити точний діагноз
Закрити запит «Дайте це»
Дайте мені… (назва протигельмінтного препарату)	Чи знаєте ви, що коли гинуть гельмінти, виділяються токсини, які можуть пошкодити печінку?	Раджу додатково приймати гепатопротектор	Застосування гепатопротектору допомагає захисти печінку від шкідливого впливу токсинів під час лікування
Дайте мені… (рецепт на антибіотик з гепатотоксичним ефектом)	Печінка, жовчний у порядку? Цей антибіотик не найкращим чином впливає на печінку	Тому рекомендую придбати рослинний гепатопротектор	Препарат захистить печінку від негативного впливу антибіотиків. Приймайте протягом всього курсу лікування. До того ж варто обмежити вживання смаженої та жирної їжі – це також зменшить навантаження на печінку

---