Риніт

Сумні очі, набряклий ніс, прикритий хустинкою, і гугнявий голос: «Дайте щось від нежитю!». Впізнали? Звичайно! У холодний сезон таких в аптеці майже половина. Навіть коли пригріває сонечко і природа цвіте й пахне, охочих придбати ліки від нежитю більш ніж достатньо. Звісно, можна зняти з полиці перший-ліпший спрей або краплі та запропонувати покупцю. Може й допоможе. Але в нас із вами зовсім інше завдання. Відвідувач прийшов до аптеки не за яскравою пляшечкою, він хоче повернути собі гарне самопочуття.

Медицина для працівника першого столу

Наш ніс – справжній оборонний комплекс. Повітря, яке ми вдихаємо, проходить носовими ходами, контактує зі слизовою оболонкою, де очищується від пилу і шкідливих домішок. Перший етап очищення відбувається в присінку носа – тут великі частинки затримуються носовими волосинами, а дрібніші просуваються далі, в порожнину носа. Вона, як і всі повітроносні шляхи, вкрита слизовою оболонкою, більша частина якої представлена епітелієм, утвореним війчастими та келихоподібними клітинами. Останні виділяють слиз, який обволікає сторонні часточки, а завдяки поступальному коливальному руху війок вони виводяться назовні.
Тож носовий слиз, який здається нам таким бридким, насправді виконує багато корисних функцій. Він містить цілу низку імунокомпетентних компонентів, тому здатен вдесятеро зменшити кількість мікроорганізмів у повітрі, яке ми вдихаємо. Після «санобробки» в порожнині носа повітря зволожується внаслідок випаровування рідкої частини носового секрету (того ж слизу), а також нагрівається завдяки інтенсивному кровопостачанню слизової оболонки. Під дією подразників, таких як холод чи сильний вітер, для зволоження та очищення потрібно набагато більше рідини, тому продукція носового секрету збільшується. Ось чому, коли тече з носа – це не завжди хвороба, часом це просто захисна реакція. Закінчиться дія подразника – потік рідини з носа вщухне.
На жаль, захисні механізми спрацьовують не завжди і виникає риніт (у побуті – нежить) – запалення слизової оболонки носової порожнини.

Медицина розрізняє дві великі групи ринітів:

• Інфекційний, тобто спричинений збудниками різних захворювань, зокрема вірусами. Може бути гострим та хронічним. Зазвичай риніт стає хронічним унаслідок неправильного лікування гострого процесу або як ускладнення вже існуючих хронічних захворювань навколоносових пазух (гайморит, фронтит тощо) та глотки (фарингіт, аденоїди в дітей, хронічний тонзиліт). Наявні всі класичні ознаки запалення – набряк, почервоніння, місцеве підвищення температури та порушення функції.

• Неінфекційний, або вазомоторний, який може бути алергічним та нейровегетативним. З обов’язкових ознак запалення наявні лише набряк та порушення функції слизової оболонки. Фахівці виокремлюють також травматичні, токсичні, медикаментозні, радіаційні та інші неінфекційні риніти. Вони також можуть бути гострими та хронічними (за тривалого впливу подразника). Однак варто пам’ятати: світлі слизові виділення з носа за певних умов (холод) можуть бути нормою, однак набряк або закладеність носа – завжди ознака захворювання.

Раціональна фармакотерапія

Отже, до аптеки прийшов відвідувач, чий ніс не лише тече, а ще й закладений. Симптоматичне лікування за допомогою препаратів безрецептурного відпуску можливе лише у разі нежитю, спричиненого гострими респіраторними інфекціями, та алергічного риніту. Все решта – компетенція лікаря.
Перш ніж підбирати препарат, з’ясуйте, чи не має пацієнт таких «загрозливих» симптомів, як:
• поєднання риніту із підвищенням температури тіла понад 38,5°С;
• виділення з носа кров’янисті (можуть бути ознакою травми, наявності стороннього тіла та навіть захворювань крові);
• гнійні виділення (інфекції, які потребують антибактеріальної терапії);
• неприємний запах із носа (це може бути озена – атрофічний риніт і тут без лікаря не обійтися!);
• виділення з однієї половини носа, особливо в дітей (часто це ознака наявності стороннього тіла у носі – терміново до лікаря!);
• поєднання риніту з кашлем, який триває понад тиждень (насамперед коли кашель супроводжується відділенням густого мокротиння або мокротиння з домішкою крові, нападами ядухи, наростаючою слабкістю);
• утруднення носового дихання на тлі розладу нюху, болю в ділянці носа та навколоносовій ділянці, області чола, які поступово наростають, можливі розлитий головний біль та субфебрилітет (це ознаки синуситу – гострого чи хронічного запалення придаткових пазух носа, самолікування може нашкодити).
Якщо таких симптомів пацієнт не має, спробуємо підібрати потрібний препарат. Для початку варто з’ясувати, до якої з двох груп належить наш відвідувач. Це визначатиме вибір ліків.
• Нежить пов’язаний з ГРВІ.
• Нежить як один із проявів алергії.
Встановити зв’язок риніту з ГРВІ нескладно за наявності в пацієнта інших симптомів. Якщо ринорею супроводжує підвищення температури, загальна слабкість, біль у горлі, ще й був контакт із хворими – причина нежитю очевидна. У зазначеному випадку для полегшення симптомів риніту можна рекомендувати:
• краплі в ніс, що містять судинозвужувальні засоби (назальні деконгестанти);
• інтраназальні аерозолі на основі деконгестантів;
• назальні гелі, мазі, креми;
• комбіновані пероральні протизастудні засоби.
Кожна з лікарських форм має свої переваги та недоліки

Лікарська форма	Переваги	Недоліки
краплі в ніс	• простота використання; • швидке настання ефекту	• неточність дозування; • можливість потрапляння до носоглотки, яке здатне спричинити її подразнення, кашель (насамперед у дітей); • незручність застосування в маленьких дітей; • якщо виділення з носа рідкі та рясні, вони не утримуються в носових ходах та витікають
назальний спрей	• невеликі витрати діючої речовини (економічність); • рівномірний розподіл на поверхні слизової оболонки носа; • можливість застосування в будь-яких умовах (на роботі, в подорожі тощо); • висока концентрація активної речовини саме у вогнищі запалення	• можлива подразнювальна дія газів-пропелентів на слизову оболонку носа; • необхідна синхронізація впорскування препарату з моментом вдиху (це спричиняє труднощі застосування в дітей, літніх людей); • можливе потрапляння в очі назальний гель
назальний гель	• пролонгована дія; • зволожувальна дія на слизову носа (що важливо за наявності кірочок); • легко змивається водою у разі потрапляння на шкіру або одяг	• нестабільність: під час зберігання гель може розшаровуватися на високомолекулярні сполуки та воду; • притаманна системна дія; • більш повільне настання ефекту; • важко застосовувати за наявності рясних виділень мазь
мазь	• пролонгована дія; • пом’якшувальна дія на слизову носа (важливо за наявності кірочок); • порівняно з гелем мазям менш притаманна системна дія	• незначний ступінь вивільнення активних речовин; • у разі потрапляння на шкіру або одяг залишає жирні плями крем
крем	• пролонгована дія; • високий ступінь всмоктування активних речовин	• у разі потрапляння на шкіру або одяг залишає жирні плями
таблетки	• зручні у використанні; • висока точність дозування; • регулювання всмоктування за місцем і часом	• всмоктування залежить від прийому їжі; • деяким категоріям пацієнтів важко ковтати таблетки (діти); • повільний розвиток ефекту (25–30 хв); • системний ефект, який не завжди потрібен; • можлива подразнювальна дія на ШКТ
капсули	• переваги таблеток + пролонгована дія та менша залежність всмоктування від прийому їжі; • значно менш подразлива дія на слизову шлунково-кишкового тракту	• деяким категоріям пацієнтів важко ковтати таблетки (діти); • системний ефект, який не завжди потрібен
шипучі таблетки та порошки для приготування розчину	• зручні в застосуванні, зокрема в дітей; • швидкий ефект (10 хв); • їжа не впливає на всмоктування препарату; • подразнювальна дія на слизову ШКТ мінімальна	• часто висока вартість; • системний ефект, який не завжди потрібен

У таблетках, капсулах, порошках, а також сиропах та суспензіях для дітей випускають комплексні препарати для лікування ГРВІ (містять кілька компонентів). Вони сприяють не лише зменшенню набряклості слизової оболонки носа та поліпшенню носового дихання, але й усуненню інших проявів ГРВІ, таких як підвищення температури тіла, загальне нездужання, головний біль. Компонентами таких препаратів часто є симпатоміметики – речовини, які активують симпатичну нервову систему. Вони можуть бути:
• неселективними (фенілпропаноламін), тобто впливають на весь організм, зокрема на ЦНС;
• селективними (впливають на α-адренорецептори та значно меншою мірою на ЦНС).

Селективні симпатоміметики – це звичні для нас фенілефрин, ксилометазолін, нафазолін, оксиметазолін, тетризолін, трамазолін, тобто місцеві деконгестанти, що звужують судини слизової оболонки носа. Саме вони є основними активними речовинами крапель у ніс, спреїв, гелів, які можуть бути як монокомпонентними, так і комбінованими.

Місцеві деконгестанти:
• за локального застосування виявляють судинозвужувальну дію;
• сприяють зменшенню набряку та гіперемії слизової оболонки носової порожнини;
• зменшують кількість секрету, що відокремлюється;
• полегшують носове дихання.
Пацієнтам із категорій ризику (вагітні, хворі на цукровий діабет, глаукому, серцево-судинні захворювання тощо) можна рекомендувати препарати на рослинній основі. Вони мають протимікробну, протизапальну та протинабрякову дію. На початку лікування такі засоби можна застосовувати часто, до прикладу, щогодини, надалі – 3-4 рази на добу. Вони можуть бути другим засобом місцевого лікування, якщо один судинозвужувальний препарат вже застосовується. Рослинні препарати не використовують у разі алергічного риніту, дітям до року не призначають місцеві ліки на олійній основі.
Пацієнтам із категорії ризику, а також тим, хто прийняв курс судинозвужувальних, але має незначні залишкові явища риніту, можна рекомендувати мазі на основі ефірних олій, які мають відволікаючий ефект. Їх наносять на крила носа. Людям, які часто хворіють, після лікування судинозвужувальними засобами (або під час лікування, між закапуваннями або впорскуваннями деконгестантів) порадьте зрошування носа сольовими розчинами або спреями з морською водою.

Рекомендуючи препарат-симпатоміметик у будь-якій лікарській формі, варто пам’ятати, що:
• симпатоміметики не застосовують більш ніж 5-7 днів. Тривале застосування може спричинити зворотний ефект та призвести до атрофії слизової оболонки носа;
• не варто рекомендувати одночасно більше одного судинозвужувального препарату;
• пацієнтам із глаукомою краще рекомендувати інші препарати, до прикладу, на рослинній основі, оскільки симпатоміметики можуть спричиняти підвищення внутрішньоочного тиску;
• препарати, що містять псевдоефедрин та фенілпропаноламін, можуть викликати почуття занепокоєння, безсоння, тремор, під час їхнього застосування існує ризик розвитку порушень мозкового кровообігу та порушень ритму серця; вони несумісні з алкоголем, протипоказані водіям автотранспорту;
• препарати, що містять симпатоміметики, можуть посилювати дію й побічні ефекти антидепресантів і психостимуляторів та послаблювати дію седативних препаратів;
• у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, гіпертиреозом, серцево-судинною патологією, цукровим діабетом, а також у разі перевищення дози симпатоміметиків можливі підвищення артеріального тиску, розвиток аритмій та інші скарги;
• вагітним краще рекомендувати інші препарати на рослинній основі;
• Під час добору ліків для дитини варто обирати лише спеціальні дитячі форми (до прикладу, ксилометазолін 0,05 %).

А якщо в пацієнта нежить через алергію?

Сезонний нежить – поліноз – виникає в період цвітіння рослин. За постійної форми алергічного риніту алергени можуть впливати на хворого протягом усього року. Це можуть бути харчові продукти (полуниця, цитрусові, мед, раки тощо), лікарські засоби, парфумерія, домашній пил, шерсть тварин.
Під час алергічного риніту носове дихання утруднене, наявні рясні слизові або серозні виділення з носа та напади чхання. Такі пацієнти найчастіше знають про свою алергію, а також про те, який засіб допомагає їм найкраще, оскільки в більшості випадків вони вже відвідували лікаря.
Упевніться, що засоби, які запитує відвідувач, призначені лікарем, і сміливо відпускайте препарати за списком. Якщо ж людина вирішила обмежитися візитом до аптеки, намагайтеся переконати її в необхідності фахової консультації. Адже лікар зможе встановити причину алергії, а це означає, що не доведеться жменями ковтати пігулки і закапувати ніс. Правильне лікування і майбутня профілактика збережуть здоров’я та гроші пацієнта.
Однак самолікування під час алергічного риніту можливе.
Найчастіше застосовують антигістамінні препарати загальної та місцевої дії.
Блокуючи гістамінові рецептори слизової оболонки носа, препарати усувають свербіж, чхання, виділення з носа. Однак вони не позбавляють закладеності носа, тому в гостру фазу, коли і «тече», і «не дихає», без судинозвужувальних препаратів не обійтися (але не більш ніж 7-10 днів)!
Раніше використовували переважно антигістамінні препарати першого покоління: хлоропірамін, дифенгідрамін, прометазин. Основними побічними реакціями під час застосування цих засобів є сонливість, млявість, зниження уваги, головний біль, порушення координації тощо.
Останнім часом лікарі й фармацевти віддають перевагу антигістамінним препаратам другого покоління, позбавленим цих серйозних недоліків: акривастину, астемізолу, азеластину, дезлоратадину, фексофенадину, ебастину, лоратадину, цетиризину. Більшість із них виробляють у формі таблеток і застосовують 1-2 рази на день. А такі речовини, як азеластин, диметинден, лоратадин застосовують і у вигляді назальних аерозолів.
У разі цілорічних або сезонних алергічних ринітів можна використовувати стабілізатор мембран опасистих клітин – кромоглікат натрію, що знижує інтенсивність проявів алергічної реакції. Він випускається у формі назального спрею, потребує тривалого застосування (помітний ефект настає після тижня застосування, максимальний – за 2–4 тижні). Перед початком сезону цвітіння – дієвий профілактичний засіб. Може поєднуватися з іншими групами препаратів.
Топічні стероїдні гормони (для місцевого застосування) застосовують, якщо попередні групи препаратів виявилися неефективними. Мають виражену протиалергічну дію, тому що впливають на всі ланки патогенезу алергічної реакції. Однак їм притаманні численні побічні ефекти, тому навіть у формі для місцевого застосування ці засоби мають відпускатися лише за рецептом лікаря! Виняток – беклометазон у формі водного назального спрею. Така лікарська форма майже повністю виключає всмоктування бекламетазону зі слизової носа до системного кровотоку, тому препарат є безрецептурним.

Під час рекомендації засобів для лікування алергічного риніту варто пам’ятати, що:
• препарати, які містять антигістамінні компоненти обох поколінь, не варто поєднувати з алкоголем, седативними, снодійними, транквілізаторами, нейролептиками, наркотичними анальгетиками;
• під час алергічних ринітів (сезонних та цілорічних) застосування антигістамінних препаратів першого покоління небажане, оскільки вони можуть спричиняти сухість слизових, збільшувати в’язкість секрету та сприяти розвитку синуситів;
• препарати кромогліцієвої кислоти та бекламетазон не рекомендовані вагітним і жінкам, які годують грудьми (співвідношення користі та ризику може оцінити лише лікар).
Гомеопатичні препарати для лікування риніту
Відновлюють носове дихання та прохідність приносових пазух і порожнини носа, надаючи протинабрякову дію; розріджують густий секрет і нормалізують природне очищення порожнини носа та придаткових пазух. Існують гомеопатичні препарати, спеціально створені для лікування й профілактики сезонного та цілорічного алергічного риніту. З цією метою їх рекомендується приймати за 6 тижнів до початку цвітіння та протягом усього періоду цвітіння рослин, що спричиняють алергію.
Розвитку нейровегетативної форми вазомоторного риніту сприяють ендокринні порушення, рефлекторні впливи на слизову оболонку носа. Цьому виду риніту притаманні ті самі симптоми, що й алергічному, однак зв’язку з алергеном пацієнт не відзначає. Як вчинити? Порекомендуйте відвідувачу судинозвужувальний препарат і скеруйте його на консультацію ЛОР-лікаря та алерголога. Неконтрольоване призначення лікарських засобів може завдати шкоди здоров’ю пацієнта.

---