Планова та екстрена контрацепція

Регулювання народжуваності – тема, яка є актуальною для будь-якої країни, зокрема й для України. Рішення мати дитину – одне з найважливіших у житті, оскільки пов’язане з величезної відповідальністю. Тому в сучасному світі поширена концепція планування сім’ї – тобто забезпечення контролю над репродуктивною функцією з метою народження дитини саме в той час, коли пара вирішила мати дітей. Експертні групи ВООЗ зазначають, що планування сім’ї покликане допомогти уникнути незапланованої вагітності; регулювати інтервали між вагітностями та пологами; народжувати тільки бажаних дітей; обирати час народження дитини залежно від віку й здоров’я батьків та забезпечити бажану кількість дітей у сім’ї.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПРАЦІВНИКА ПЕРШОГО СТОЛУ

Декілька десятиліть тому основним методом регулювання народжуваності був штучний аборт. Однак цей спосіб позбавлення небажаної вагітності завдає непоправної шкоди здоров’ю та психіці жінки і, згідно з положеннями ВООЗ, способом планування сім’ї вважатися не може. У наш час для того, щоб відтермінувати настання вагітності до певного часу (тобто спланувати появу дитини в сім’ї), існують гуманніші та безпечніші для здоров’я жінки методи – застосування різноманітних контрацептивів.

Контрацепція (від латин. contra – проти та conceptio – з’єднання, зачаття) – використання різних методів та засобів, спрямованих на запобігання вагітності.

Контрацепція може бути плановою та екстреною.

За планової контрацепції протизаплідні засоби використовують постійно до того моменту, коли пара ухвалила рішення про народження дитини. Існують різні методи планової контрацепції:

• прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК);
• внутрішньоматкова контрацепція;
• бар’єрні методи запобігання небажаній вагітності;
• біологічні методи контрацепції. 

Гормональна контрацепція

Планова гормональна контрацепція має низку переваг перед іншими методами запобігання вагітності. Висока популярність гормональної контрацепції в більшості економічно розвинених країн насамперед пов’язана з її високою ефективністю: індекс Перля (кількість вагітностей, що виникли протягом року у 100 жінок під час використання зазначеного методу) за використання планової гормональної контрацепції становить лише 0,04–1,0.

Застосування комбінованих оральних контрацептивів дозволяє жінці законсервувати свою репродуктивну функцію і відновити її в той момент, коли вона захоче народити дитину. При цьому фолікулярний резерв яєчників зберігається. Крім того, гормональна контрацепція, призначена гінекологом, забезпечує лікувально-профілактичний ефект за низки порушень і навіть захворювань репродуктивної сфери жінки. Довготривала гормональна контрацепція забезпечує:

а) профілактичні ефекти:

• зниження ризику розвитку раку яєчників, раку ендометрію, доброякісних захворювань молочних залоз, міоми матки;
• зниження частоти розвитку запальних захворювань органів малого тазу, позаматкової вагітності (після припинення прийому КОК), кіст яєчників;
• профілактику розвитку залізодефіцитної анемії (втрата крові під час менструальноподібних виділень на тлі прийому КОК менша, ніж за звичайної менструації);

б) лікувальні ефекти:

• усунення проявів передменструального синдрому;
• зменшення больового синдрому під час дисменореї (зокрема, спричиненої ендометріозом), а також інших проявів ендометріозу;
• лікування симптомів гіперандрогенії (надлишку андрогенів) – акне, себореї, гірсутизму, алопеції;
• позитивний вплив на перебіг виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, ревматоїдного артриту.

Існує великий арсенал рецептурних лікарських засобів, які застосовують для планової гормональної контрацепції, кожен з них має свої показання, протипоказання та побічні ефекти, з урахуванням яких лікар обирає засіб для конкретної пацієнтки.

Внутрішньоматкова спіраль (ВМС)

Переваги методу

Висока надійність (реальний індекс Перля – 0,6–3,0), економічність, відсутність системного впливу на організм, відсутність зв’язку зі статевим актом, відсутність потреби щоденного контролю та швидке відновлення фертильності після вилучення спіралі.

Недоліки методу

Можливість експульсій (випадання) ВМС, ризик розвитку позаматкової вагітності, прогресування запальних захворювань органів малого тазу, часті нерегулярні менструації, особливо в перший рік застосування методу, можливість посилення проявів поліменореї та дисменореї. Введення внутрішньоматкової спіралі – серйозна маніпуляція, яку має здійснювати лікар. Метод може застосовуватися тільки в жінок, які не планують вагітність у найближчі кілька років. ВМС не є засобом першого вибору в жінок, які не народжували, та дівчат до 20 років.

Бар’єрні методи

Бар’єрні методи перешкоджають потраплянню життєздатного сперматозоїда у піхву. Вони поділяються на:

• механічні (презервативи, ковпачки, губки);
• хімічні (сперміциди – вагінальні супозиторії, таблетки, креми тощо).

Презерватив – єдиний метод контрацепції, який захищає не лише від небажаної вагітності, а й від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Основними недоліками методу є доволі часті розриви презервативів та певні незручності їхнього застосування. Реальний індекс Перля для презерватива становить 5-12. Для жінок, які мають багато статевих партнерів, доцільним є використання подвійного голландського методу – одночасного застосування презерватива та КОК з метою захисту як від незапланованого зачаття, так і від ІПСШ.

Ковпачки та губки застосовують значно рідше. Ці способи захисту від небажаної вагітності вважаються застарілими, оскільки є вкрай незручними.

Використання хімічних засобів (сперміцидів) не завжди зручне, оскільки вимагає дотримання певних умов: після введення сперміцидів жінка має лежати, статевий акт можливий лише у традиційній позі. Непоодинокими є й побічні дії – алергічні реакції, контактний дерматит, свербіж і печіння в піхві або статевому члені партнера, хворобливе сечовипускання. Метод недостатньо надійний: індекс Перля – 5–20.

Біологічні методи

Календарний метод є прийнятним тільки для жінок з «ідеальним» менструальним циклом. Чим більшим коливанням піддається тривалість менструального циклу від місяця до місяця, тим тривалішим стає фертильний період і тим складніше розрахувати кількість «безпечних днів».

Температурний метод ґрунтується на визначенні часу овуляції за графіком базальної температури.

Цервікальний метод ґрунтується на збільшенні кількості слизу в цервікальному каналі та зміні його характеру під впливом овуляторного циклу естрогенів.

Ефективність біологічних методів недостатня, і для їхнього успішного використання подружні пари потребують навчання компетентними фахівцями.

Перерваний статевий акт. Ефективність методу дуже низька, до того ж спосіб має багато ускладнень: у жінок – застійні явища в органах малого тазу, фригідність, дисфункція яєчників; у чоловіків – неврастенія, гіпертрофія простати, еректильна дисфункція.

Екстрена контрацепція

Екстрена (посткоітальна) контрацепція застосовується в ексклюзивних випадках і дозволяє жінці в перші 72 години після незахищеного статевого акту запобігти настанню небажаної вагітності.

Показання до екстреної контрацепції:

• статевий контакт без контрацепції (якщо його метою не було настання запланованої вагітності);
• сумнів у цілісності презерватива, його розрив, витік сперми;
• експульсія ВМС;
• пропуск прийому гормонального контрацептиву під час планової контрацепції;
• неможливість чи невчасність інших методів контрацепції;
• перший статевий контакт (за даними вчених, такий контакт у 60 % випадків «не захищений» контрацепцією);
• рідкісні статеві контакти;
• випадковий контакт;
• зґвалтування.

Уявлення про ефективність спринцювань, термічних впливів (гарячі ванни), інтенсивних фізичних навантажень є не більш ніж міфом. Особливо якщо зважити на той факт, що, за даними проведених спеціальних досліджень, сперматозоїди виявляються в порожнині матки вже через 20–30 секунд після еякуляції.

Механізм дії екстреної контрацепції: блокування чи віддалення овуляції, порушення процесу запліднення, транспортування яйцеклітини та її імплантації в ендометрій.

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ

Екстрена контрацепція може знадобитися будь-якій жінці репродуктивного віку задля уникнення небажаної вагітності. Абсолютних медичних протипоказань для використання екстреної контрацепції немає. Також немає вікових обмежень для її застосування. На поточний момент в Україні застосовують такі методи екстреної контрацепції, рекомендовані ВООЗ:

• таблетки для екстреної контрацепції, що містять левоноргестрел;
• внутрішньоматкові контрацептиви, що містять мідь;
• комбіновані оральні контрацептиви, що містять етинілестрадіол та левоноргестрел.

Оральні контрацептиви (таблетки для екстреної контрацепції, ТЕК), що містять левоноргестрел

У третьому виданні «Досліджень з репродуктивного здоров’я» ВООЗ від 2004 року зазначено, що найкращим методом екстреної контрацепції варто вважати застосування оральних контрацептивів на основі левоноргестрелу як ефективного засобу, який рідко викликає побічні ефекти. ТЕК, що містять левоноргестрел, рекомендовані як ефективні засоби екстреної контрацепції і в інформаційному бюлетені ВООЗ від 02.02.2018 року.

Варіанти застосування ТЕК:

• левоноргестрел двічі по 0,75 мг з перервою 12 годин протягом не більш ніж 72 години після статевого контакту;
• левоноргестрел по 1,5 мг одноразово, переважно протягом 12 годин, але не пізніше ніж через 72 години після статевого контакту.

Левоноргестрел – синтетична сполука, структурно споріднена з норестистероном, що міцно і вибірково зв’язується з рецепторами прогестерону і проявляє біологічну активність. Це найбільш сильний із 19-норстероїдів, з більш тривалим періодом напіврозпаду, тому його біологічна активність становить 100 %.

Левоноргестрел не має естрогенного ефекту, чинить незначну андрогенну дію на організм жінки та має найбільшу спорідненість до рецепторів прогестерону. Це пояснює його найбільш виражену гестагенну дію, зокрема на ендометрій.

Левоноргестрел інгібує секрецію гонадотропних гормонів і, як наслідок, запобігає овуляції.

У 1998 році під егідою ВООЗ було проведено рандомізоване контрольоване дослідження для порівняння ефективності левоноргестрелу та методу Юзпе для екстреної контрацепції. Метод Юзпе полягає у дворазовому прийомі (із 12-годинним інтервалом) 100 мкг естрадіолу та 500 мкг левоноргестрелу не пізніше 72 годин після незахищеного статевого акту.

Ефективність левоноргестрелу виявилася вищою за такий спосіб Юзпе і становить 98,9 % за умови застосування в перші 24 години.

Переносимість левоноргестрелу також була значно кращою, ніж переносимість методу Юзпе. Побічні ефекти під час застосування левоноргестрелу виникають нечасто, є слабко вираженими і зазвичай минають без будь-якого додаткового лікування. Як правило, це нудота, незначні вагінальні кровотечі та стомлюваність. Препарати левоноргестрелу не завдають шкоди майбутній фертильності.

Протипоказанням до прийому левоноргестрелу є лише гіперчутливість до діючої речовини або будь-якої з допоміжних речовин, що входять до складу лікарського засобу.

Мідьмісткі внутрішньоматкові пристрої

ВМС, що містить мідь, у разі її введення протягом 72 (до 120) годин після незахищеного статевого акту є ефективним засобом для запобігання вагітності. Однак екстрена внутрішньоматкова контрацепція не застосовується в разі не вилікуваних запальних захворювань органів малого тазу інфекційного походження, під час незрозумілих вагінальних кровотеч, при раку шийки матки або тяжкій тромбоцитопенії. Крім того, ВМС, що містить мідь, не можна вводити з метою екстреної контрацепції після сексуального насильства, оскільки жінці може загрожувати значний ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом. Мідьмістку ВМС не варто застосовувати для екстреної контрацепції і тоді, коли жінка вже вагітна. Водночас, якщо екстрена контрацепція мідьмісткою ВМС застосована за показаннями, жінка може продовжувати використовувати її як постійний метод контрацепції або, на свій розсуд, змінити метод запобігання вагітності.

Таким чином, основними рекомендаціями Міжнародної федерації планування сім’ї щодо екстреної контрацепції та ВООЗ є такі методи:

• метод першого вибору (у перші 72 години після незахищеного статевого акту): 1 доза левоноргестрелу 1,5 мг внутрішньо або 2 дози левоноргестрелу 0,75 мг внутрішньо з перервою 12 годин;
• метод другого вибору (у перші 120 годин після незахищеного статевого акту): внутрішньоматковий контрацептив.

Як метод екстреної контрацепції ВООЗ рекомендує також:

• комбіновані оральні контрацептивні таблетки (КОК), які приймають у два прийоми: одна доза 100 мкг етинілестрадіолу плюс 0,50 мг левоноргестрелу (ЛНГ), надалі через 12 годин – друга доза 100 мкг етинілестрадіолу плюс 0,50 мг ЛНГ (метод Юзпе).

Рекомендувати ті чи інші методи екстреної та планової контрацепції може лише лікар-гінеколог!

---