Головний біль

Головний біль (цефалгія) – хворобливе чи не пов’язане із хворобою неприємне відчуття, що локалізується вгору від брів до шийно-потиличної ділянки, – одна з найбільш частих скарг під час візиту до лікаря або в аптеку. Головний біль періодично відчувають приблизно 90 % населення. Проте ставимося ми до нього не зовсім серйозно: коли біль нам дошкуляє, більшість із нас воліє прийняти таблетку та забути про проблему. До лікаря ми звертаємося лише тоді, коли голова болить надто сильно або надто часто.

Медицина для працівника першого столу

Головний біль буває різним – таким, що пульсує або ниє, різким і нестерпним, може охоплювати всю голову або відчуватися лише в скронях. Отже, за яких станів виникає головний біль і чому в нього так багато різновидів?

Залежно від причини та з урахуванням характерних ознак виокремлюють кілька патогенетичних типів головного болю. Визначення типу головного болю допомагає провізору підібрати для клієнта ту саму «чарівну» пігулку. Розуміння типу болю часом навіть важливіше за діагноз, оскільки в людей з різними діагнозами механізм розвитку головного болю може бути однаковим і навпаки – одне й те саме захворювання може реалізовуватися по-різному. Тому, підбираючи ліки, варто орієнтуватися саме на тип болю. Діагноз нехай ставить лікар.

Потрібно також пам’ятати, що до провідного механізму головного болю згодом може доєднатися «вторинний». Наприклад, до судинного болю під час мігрені приєднується головний біль м’язової напруги. У таких випадках, якщо основний механізм головного болю виявлено і лікування розпочато вчасно, «вторинного» болю можна повністю позбутися.

Сучасна медицина виокремлює п’ять основних типів головного болю.

Судинний головний біль

Біль судинного характеру пов’язаний зі зміною тонусу судин головного мозку. Реалізується за допомогою чотирьох механізмів.

1. Стінки кровоносних судин надмірно розтягуються

Під час надмірного розтягування судин людина відчуває ритмічні, синхронні з пульсом тупі «удари» в голові. Якщо проблема із судинами виникає в одній судинній зоні, то біль, що пульсує, відчувається в певному місці голови або охоплює одну її половину. Подібні болісні відчуття виникають під час мігрені, в осіб з артеріальною гіпотонією, при вегето-судинних кризах та деяких інших станах. Отже, варто рекомендувати пацієнтові виміряти рівень артеріального тиску. У разі останнього ступеня артеріальної гіпотонії порушується проникність і розвивається набряк судинної стінки, тож головний біль перестає бути пульсуючим і стає тупим, таким, що давить або розпирає. Трансформацію пульсуючого болю в тупий, що давить або розпирає, можна спостерігати в процесі розвитку мігрені.

2. Головний біль виникає і в разі підвищення тонусу стінок артерій та розвитку локальної ішемії й гіпоксії тканин

У цьому випадку з’являється відчуття здавлювання, тупий біль, нудота, несистемне запаморочення, потемніння в очах, «чорні мушки» перед очима, збліднення шкірних покривів. Такий головний біль буває, наприклад, у разі гіпертонічної хвороби.

3. Венозний головний біль обумовлений розтягуванням внутрішньочерепних вен під час їхнього надмірного кровонаповнення

Розвитку такого головного болю сприяють усі фактори, що погіршують відтік венозної крові з порожнини черепа. Кровообіг у венозній системі залежить від положення тіла людини в просторі, тому відтік венозної крові з порожнини черепа полегшується тоді, коли ми перебуваємо у вертикальному положенні, та погіршується в горизонтальному. Відтоку крові перешкоджають: робота з низько опущеною головою, натужування, носіння одягу з тісним коміром, кашель тощо. Під дією вищезазначених факторів виникає відчуття тяжкості в голові та тупий біль, такий, що розпирає.

4. Головний біль може з’явитися у разі зміни складу крові, коли підвищується її в’язкість, еритроцити втрачають еластичність, зростає схильність тромбоцитів до склеювання

Внутрішньочерепне кровонаповнення збільшується, порушується транспортування кров’ю кисню, що призводить до тканинної гіпоксії. Така цефалгія характеризується тупим болем різної інтенсивності, тяжкістю, шумом і дзвоном у голові, млявістю та сонливістю. Зміни крові, що призводять до такого головного болю, можливі під час багатьох хвороб, зокрема при гіпертонії, атеросклерозі, захворюваннях внутрішніх органів, хворобах крові тощо.

Невралгічний головний біль

Нападоподібний, «пронизливий», «стріляючий», «як струм», біль з наявністю пускових (тригерних) зон, вплив на які спричиняє напад. Осередок больових імпульсів розташовується в центральних структурах (таких як трійчастий нерв), біль іррадіює в сусідні або віддалені ділянки тіла. У момент нападу хворий завмирає, боїться відкрити рота і зайвий раз кліпнути очима, уникає будь-яких рухів головою.

Ліквородинамічний головний біль

Реалізується двома шляхами.

1. Порушенням відтоку спинно-мозкової рідини, у результаті чого розвивається підвищення внутрішньочерепного тиску (при пухлинах, абсцесі мозку, набряку мозку внаслідок травми, запаленнях, порушеннях мозкового кровообігу).

Під час внутрішньочерепної гіпертензії головний біль такий, що розпирає, хворі відчувають тиск у глибині голови. Особливістю такого болю є його залежність від положення голови й тіла. Будь-які положення, що утруднюють циркуляцію ліквору (кашель, чхання, напруження тощо), посилюють головний біль.

2. Зменшенням секреції спинномозкової рідини, коли внутрішньочерепний тиск знижується (після перенесеної черепно-мозкової травми або запального процесу).

Коли внутрішньочерепний тиск у нормі, головний мозок, так би мовити, плаває в порожнині черепа у внутрішньочерепній рідині та підтримується якірними утвореннями – судинами та нервами. При внутрішньочерепній гіпотензії втрачається роль лікворної «подушки», мозок натягує якірні утворення та оболонки, що й спричиняє головний біль. Він слабшає в положенні лежачи, а іноді навіть під час нахилу шиї, оскільки збільшується кровонаповнення внутрішньочерепних судин і це частково компенсує нестачу ліквору. Гіпотензійний біль посилюється в положенні стоячи, під час швидких поворотів і струсів голови.

Головний біль м’язової напруги

Виникає під час розтягування або здавлення м’язів м’яких покривів голови внаслідок підвищення тонусу симпатичної нервової системи (стрес, невроз, інфекційно-токсичні захворювання, гормональні зрушення, гіпертонічна хвороба).

Зазвичай це монотонний, помірний за силою головний біль, який вирізняється відчуттям стягування та стискання. Локалізація такого болю здебільшого двостороння, іноді він зосереджується в лобно-тім’яних або шийно-потиличних ділянках, утім, може бути й рівномірно розподіленим по всій голові. Такий головний біль ніколи не буває пульсуючим. Для опису цієї цефалгії не підходить поняття «напад» – це не напад, а епізод, який починається несподівано і згодом минає. Пацієнти кажуть, що «голова стягнута обручем», і відзначають підвищену дратівливість та чутливість до звуків і світла.

Фахівці вважають, що в механізмі розвитку головного болю напруги домінує такий ланцюг подій: невроз (стрес) – напружені м’язи (людина підсвідомо готується до захисту, напружується) – виникнення головного болю напруги. Під час м’язового спазму розвиваються ішемія та гіпоксія, які сприяють посиленню головного болю. Процес поглиблюють остеохондроз і неправильна постава.

Психалгія, або галюцинаторний (конверсійний) головний біль

Спостерігається на тлі психоемоційного стресу (хоча хворі часто це заперечують). При цьому патологічні відхилення відсутні, конкретно описати свій біль пацієнти неспроможні, просто зазначають, що в них щодня по декілька годин болить голова.

Найбільш поширені причини головного болю:

• інфекційні захворювання, особливо ті, що супроводжуються інтоксикацією (грип, харчові токсикоінфекції тощо);
• запалення придаткових пазух носа;
• захворювання органу зору;
• запальні захворювання мозку (менінгіт, енцефаліт, арахноїдит);
• підвищення артеріального тиску;
• пухлини головного мозку;
• порушення тонусу судин головного мозку (зокрема мігрень);
• захворювання чутливих нервів (найчастіше – трійчастого нерва);
• гормональні порушення (передменструальний синдром, гіпоглікемія);
• залізодефіцитна анемія;
• побічна дія медикаментів;
• емоційна напруга, стрес.

У дітей найбільш частими причинами головного болю є травми, інфекційні захворювання (зокрема менінгіт), психічні порушення; а в літніх людей – пухлини, глаукома, невралгії, захворювання шийного відділу хребта, порушення артеріального тиску, побічна дія лікарських засобів.

Люди середнього віку часто страждають на мігрень, остеохондроз шийного відділу хребта, порушення артеріального тиску (як у бік підвищення, так і зниження). У них нерідко буває неспецифічний головний біль (синусит, невралгія трійчастого нерва, каріозний зуб, куріння, зловживання алкоголем тощо), головний біль при субарахноїдальному крововиливі, психічні розлади.

Ліки, що найчастіше спричиняють головний біль:

• симпатоміметики (зокрема препарати для лікування риніту, комплексні засоби для усунення симптомів застуди);
• нітрати;
• Н2-блокатори (ранітидин, циметидин);
• гіпотензивні засоби (антагоністи кальцію, метилдофу, резерпін);
• дипіридамол;
• інгібітори МАО;
• нітразепам;
• пероральні контрацептиви;
• антимікробні засоби;
• алкалоїди ріжків;
• НПЗЗ та анальгетики (особливо аспірин, індометацин, кодеїн).

Для двох останніх груп притаманний «синдромом рикошету», тобто біль виникає після різкої відміни препарату.

Чинники, що сприяють виникненню головного болю:

• емоційна напруга, стрес;
• різка зміна настрою (збудження, страх);
• значна фізична перевтома;
• перебування в задушливому, гарячому, задимленому приміщенні;
• під час мігрені – низка продуктів харчування (горіхи, шоколад, сир, копченості, напої, що містять кофеїн, алкоголь).

«Загрозливі» симптоми під час головного болю

• Головний біль виник на тлі травми голови.
• Головний біль посилився за кілька днів чи тижнів після травми голови.
• Раптова поява надзвичайно інтенсивного головного болю.
• Головний біль триває декілька днів та постійно посилюється.
• Головний біль супроводжується високою температурою, підвищеною чутливістю до світла та звуків.
• Головний біль супроводжується утрудненою рухливістю шиї.
• Нудота, мушки перед очима на тлі головного болю, пульсація болю.
• Почервоніння очей, зниження зору на тлі головного болю.
• Зниження чутливості в кінцівках на тлі головного болю.
• Головний біль поєднується з болями в серці.
• Головний біль з’явився після прийому (відміни) лікарського препарату.

Якщо жодного із «загрозливих» симптомів у відвідувача аптеки не виявлено, для усунення головного болю можна порекомендувати безрецептурні препарати

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ

1. Анальгетики-антипіретики
Прості: ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, метамізол натрію. Цим засобам притаманні анальгетична, жарознижувальна та помірно виражена протизапальна дії.
Комбіновані:

• кислота ацетилсаліцилова (АСК) + кислота амінооцтова;
• АСК + парацетамол + кофеїн;
• метамізол натрію + бендазол + папаверин;
• метамізол натрію + кофеїн;
• метамізол натрію + кофеїн + тіамін;
• метамізол натрію + темпідон;
• парацетамол + аскорбінова кислота;
• парацетамол + кофеїн;
• парацетамол + кофеїн + пропіфеназон;
• метамізол натрію + пітофенон + фенпіверіній;
• парацетамол + кофеїн + кодеїн;
• парацетамол + АСК + кофеїн.

Можливі також інші комбінації діючих речовин. Який ефект спричиняє додавання тієї чи іншої речовини до комбінації?

Кофеїн чинить прямий збуджуючий вплив на ЦНС: стимулює психічну діяльність, поліпшує розумову та фізичну працездатність, скорочує час реакції, активує позитивні умовні рефлекси. Після прийому кофеїну з’являється бадьорість, тимчасово зменшується або зникає втома та сонливість. Кофеїн підвищує рефлекторне збудження спинного мозку, дихального та судинного центрів довгастого мозку, розширює кровоносні судини скелетних м’язів, головного мозку, серця, нирок, пришвидшує кровотік.

Кодеїн доволі ефективний анальгетик центральної дії. У комплексі з анальгетиками-антипіретиками знеболювальна дія компонентів посилюється і сумарний ефект виявляється більш потужним, ніж проста арифметична сума ефектів двох препаратів (фармакологічне потенціювання).

Фенпіверінія бромід, пітофенону гідрохлорид, папаверин, дицикловерин додають до комбінацій як спазмолітики, що сприяють розслабленню гладком’язового шару кровоносних судин, тож вони ефективні під час головного болю спастичного характеру. Навіть у назвах таких препаратів є слово «спазм».

Темпідон – антидепресант із седативною дією. Комбінації з темпідоном ефективні під час головних болів, що виникли на тлі стресу (біль м’язової напруги, психогенний біль голови). Для цих цілей застосовуються комбінації з амінооцтовою кислотою (гліцином).

Пропіфеназон – анальгетик та антипіретик із групи піразолонів, має знеболювальні та жарознижувальні властивості, доволі безпечний, посилює болезаспокійливу дію парацетамолу, тому найчастіше використовується в комбінаціях саме з ним.

Аскорбінова кислота зміцнює кровоносні судини, поліпшує їхню еластичність, що важливо у разі головних болів судинного походження, особливо коли тонус судин знижений. Для підтримки тонусу використовуються й вітаміни групи В.

Бендазол (дибазол) має гіпотензивну, судинорозширювальну дію. Чинить безпосередню спазмолітичну дію на гладкі м’язи кровоносних судин. Комбіновані анальгетики з дибазолом ефективні під час судинних головних болів, коли тонус судин підвищений (гіпертонія).

Особливості застосування простих та комбінованих анальгетиків-антипіретиків

• Комбіновані препарати, що містять кофеїн, не варто поєднувати з прийомом кави або чаю у великих кількостях, щоб уникнути передозування.
• Препарати, які містять парацетамол, потрібно з обережністю рекомендувати особам з тяжкими порушеннями функції печінки, під час тривалого лікування варто контролювати склад периферичної крові.
• Препарати, що містять АСК, рекомендується приймати після їди; їх не варто поєднувати з алкоголем та антикоагулянтами (ульцерогенна дія, ризик шлункових кровотеч) та з обережністю застосовувати за наявності хронічної або рецидивуючої виразкової хвороби або шлунково-кишкових кровотеч в анамнезі, при порушеному згортанні крові.
• Препарати, що містять АСК, не варто приймати під час вагітності та лактації.
• При використанні метамізолу можливий розвиток лейкопенії, агранулоцитозу, зменшення кількості тромбоцитів, тому такі препарати заборонені у разі пригнічення кровотворення.
• Не рекомендовано призначати АСК та метамізол пацієнтам, в анамнезі яких є бронхіальна астма, бронхообструкція, зумовлена прийомом АСК.
• У дітей застосовують лише препарати парацетамолу (метамізол не рекомендується до 12 років, АСК – до 15 років).

Прості та комбіновані анальгетики-антипіретики найчастіше застосовуються під час судинного головного болю, головного болю напруги та психалгій. Комбінацію підбирають залежно від симптомів, що переважаюють.

2. Нестероїдні протизапальні засоби, що застосовуються під час головного болю (прості та в комбінаціях):

• ібупрофен;
• кислота мефенамінова;
• напроксен (за рецептом);
• ібупрофен + бензофенон (кетон) + фенілацетамід (амід);
• парацетамол + ібупрофен;
• парацетамол + ібупрофен + кофеїн;
• парацетамол + диклофенак (за рецептом).

НПЗЗ чинять анальгетичну, жарознижувальну та протизапальну дії. Пригнічують синтез простагландинів – медіаторів болю та запалення. У комбінованих препаратах усі компоненти доповнюють та посилюють дію один одного, наприклад, НПЗЗ доповнюють дію анальгетиків-антипіретиків більш сильним протизапальним ефектом.

Бензофенон (кетон) – папаверіноподібний спазмолітик периферичної дії.

Амід – холінолітик з центральним та периферичним механізмом дії.

Усі препарати цієї групи необхідно приймати після їди, запиваючи великою кількістю води (не молока і не соку). Ефект настає через 30 хвилин – 2 години після прийому, тривалість знеболювальної дії – приблизно 4-6 годин.

• Мефенамінову кислоту потрібно з особливою обережністю поєднувати з антикоагулянтами, сульфаніламідними препаратами, пероральними цукрознижувальними засобами, оскільки можливе підвищення їхніх ефектів та виникнення відповідних побічних реакцій.
• Препарати ібупрофену потрібно обережно поєднувати з антикоагулянтами, антигіпертензивними препаратами, тіазидними діуретиками.
• У разі використання ібупрофену можливе запаморочення, тому його не рекомендується застосовувати водіям та особам інших професій, що потребують підвищеної концентрації уваги.
• Препаратом вибору в дітей є ібупрофен, а також його комбінація з парацетамом
• НПЗЗ протипоказані за наявності виразкової хвороби шлунка чи кишечника у стадії загострення; у період вагітності та годування груддю; при значному порушенні функції печінки та нирок; за наявності тяжкої серцевої недостатності або гіпертонічної хвороби.

Застосування НПЗЗ є найбільш ефективним під час головного болю напруги та мігрені.

3. Препарати алкалоїдів ріжків (дигідроерготамін, ерготамін)

Ерготамін і дигідроерготамін мають виражену вазоконстрикторну дію на гладкі м’язи стінок артерій, зокрема і судин мозкових оболонок, завдяки чому ерготамінвмісні препарати протягом багатьох років клінічного застосування зарекомендували себе як ефективні антимігренозні засоби. Вони також покращують кровопостачання головного мозку, володіють седативною дією.

Однак застосування цих препаратів може супроводжуватися широким спектром небажаних побічних ефектів.

• Найбільш небезпечним наслідком передозування ерготамінвмісних засобів є тривалий вазоспазм, що може призвести до порушення кровообігу в кінцівках. Спазм периферичних судин під дією алкалоїдів ріжків часто стійкий до дії більшості вазодилататорів.
• Алкалоїди ріжків протипоказані у разі вираженого атеросклерозу, органічних уражень серця, інфаркту міокарда, артеріальної гіпертензії, порушень периферичного кровообігу. Не рекомендовані у літньому віці.
• Під час прийому можливі нудота, блювання, парестезії.
• У разі застосування препаратів ерготаміну описані явища фізичної залежності (доза понад 10 мг/тиждень), при відміні препарату можливий «синдром рикошету» (відміни).
• Одночасний прийом судинозвужувальних препаратів (α-адреноміметиків) значно послаблює дію дигідроерготаміну.
• Одночасний прийом нітрогліцерину, α-адреноблокаторів, β-адреноміметиків, макролідних антибіотиків посилює дію препаратів.
• Алкалоїди ріжків під час мігрені не варто приймати в період між нападами.
• Алкалоїди ріжків не варто поєднувати з триптанами – може розвинутися виражений вазоспазм. Якщо необхідно, прийом триптанів можливий не раніше ніж через 24 години після ерготаміну!

4. Триптани

Різатриптан, золмітриптан, суматриптан, наратриптан, алмотриптан застосовуються під час лікування мігрені.

Триптани – селективні агоністи 5НТ1-серотонінових рецепторів, розташованих у судинах системи сонної артерії. Активуючи ці рецептори, триптани вибірково звужують просвіт судин оболонок головного мозку, не впливаючи на мозковий кровоток.

• Триптани не варто застосовувати під час вагітності та в період лактації, у дітей молодшого віку, в людей із захворюваннями серця, судин, при гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті.
• Триптани краще приймати якомога раніше від початку нападу мігрені, але вони однаково ефективні на будь-якій стадії нападу. Проте їх не використовують для профілактики нападу мігрені.
• Інтервал між прийомом різних триптанів має становити щонайменше 12 годин.
• Якщо прийом однієї дози препарату не спричинив ефекту, прийом повторної дози можливий не раніше ніж через 2-3 години.
• Після прийому ерготаміну прийом триптанів можливий не раніше ніж через 24 години, після прийому препаратів групи триптанів дигідроерготамін можна приймати тільки після перерви, тривалішої за 6 годин.

Триптани показані лише в разі встановленого діагнозу мігрені, після консультації з лікарем та проведення необхідного обстеження.

5. Препарати рослинного походження, зокрема гомеопатичні

Під час спілкування з відвідувачем, у якого болить голова, фармацевту потрібно пам’ятати:

• Головний біль може бути симптомом серйозних захворювань, тому за наявності «загрозливих» симптомів варто скерувати хворого до лікаря.
• Якщо головний біль триває понад три дні, потрібно звернутися до лікаря!
• Симптоми ліквородинамічного головного болю є загрозливими і потребують консультації фахівця. Як першою допомогою можна скористатися простими анальгетиками або анальгетиками в комбінації з НПЗЗ, але вони не спричинять повного ефекту, лише зменшать інтенсивність болю;
• Під час головного болю анальгетики не варто приймати частіше, ніж двічі на тиждень. В іншому випадку можливе зниження порога больової чутливості та збільшення частоти й сили нападів головного болю. Якщо голова болить частіше, ніж двічі на тиждень, це привід звернутися до лікаря.
• Якщо біль під час мігрені не минає протягом 12 годин, потрібно обов’язково звернутися до лікаря, оскільки виникає загроза порушення мозкового кровообігу.
• Якщо головний біль виникає на тлі болю в шийному відділі хребта, поряд із засобами від головного болю необхідно застосовувати топічні НПЗЗ на ділянку шиї.
• Для тамування головного болю, пов’язаного зі стресом, поряд з анальгетиками можна використовувати безрецептурні седативні засоби – екстракт валеріани, настоянку собачої кропиви, ліки на основі пасифлори, півонії, звіробою тощо.
• Лікарські засоби проти головного болю виготовляють у різних лікарських формах – таблетках, капсулах, порошках, шипучих формах, у свічках, дитячих суспензіях тощо. Зазвичай покупець обирає лікарську форму за власними уподобаннями. Однак варто пам’ятати, що для дітей більш зручними будуть дитячі форми – суспензії або сиропи. Розчинні форми забезпечують більш швидке настання терапевтичного ефекту, зменшують вплив активних речовин на слизову оболонку шлунка.
• Часто повторюваний головний біль – серйозний привід для консультації лікаря та повного обстеження задля встановлення точного діагнозу. Найкращим фахівцем з проблеми головного болю є лікар-невропатолог.

---