Дисменорея (болісні менструації) – основні підходи до лікування

Дисменорея – це повторюваний періодичний патологічний стан, пов’язаний з менструацією і що проявляється спазмоподібним болем у нижній частині живота й попереку, який може також супроводжуватися нейровегетативними, обмінними та психоемоційними порушеннями ^[1].

Дисменорея насправді є дуже поширеним станом серед жінок репродуктивного віку, особливо молодих дівчат і підлітків. Глобальна поширеність дисменореї у світі – 41,7–94 % ^[2]. А за даними ВООЗ, серед підлітків до 19 років цей показник взагалі становить 94 % ^[1]. При цьому більшість жінок вважає це нормальним явищем і не звертається по допомогу до лікувальних закладів. Це є як наслідком традиційної культури й недостатньої інформованості молоді, так і певним табуюванням теми менструації в суспільстві.

Але ця тема є важливою, зокрема, і соціально. У США, наприклад, дисменорея є причиною пропуску до 600 млн робочих годин на рік ^[1]. Дисменорея змушує пропускати заняття, призводить до зниження успішності, може викликати порушення соціалізації і депресивні розлади.

Якщо всі ці дівчата і жінки не звертаються до лікаря, то куди вони йдуть за допомогою? Звичайно, до аптеки. Саме працівник першого столу може допомогти такій жінці, порекомендувати за необхідності звернутися по медичну допомогу, дати поради щодо профілактики цього неприємного стану і методів лікування.

Важливо розуміти, що дисменорея – це не лише біль. Гайдлайн з дисменореї ^[4] вказує на таку поширеність симптомів серед тих, кому встановлено діагноз дисменореї:

• біль внизу живота – 100 % (власне біль і є основним симптомом, за яким встановлюють діагноз);
• нудота, блювання – до 90 %;
• підвищена втомлюваність – 80 %;
• біль у попереку – 60 %;
• запаморочення – 60 %;
• діарея – 60 %;
• головний біль – 40 %.

Може бути також загальна слабкість, здуття живота, підвищення температури тіла (іноді – до 38°C). Усе це – недооцінені симптоми дисменореї, що погіршують якість життя.

Патофізіологія дисменореї

У другій (лютеїновій) фазі циклу внаслідок падіння рівня прогестерону відбувається накопичення простагландину F2α та інших медіаторів запалення в ендометрії ^[1]. Унаслідок відшарування ендометрія під час менструації простагландин, синтезований з фосфоліпідних мембран ендометрія, масово виділяється в системний кровотік. Простагландин F2α має судинорозширювальні властивості і знижує агрегацію тромбоцитів, що сприяє посиленню кровотечі. Також він викликає неритмічні скорочення гладкої мускулатури матки, ішемію її тканин, підвищення тонусу матки та, відповідно, больовий синдром.

Крім того, простагландини, потрапляючи в системний кровотік, викликають і всі інші неспецифічні симптоми, такі як нудота, відсутність апетиту, здуття живота, загальна втома та головний біль ^{[1; 2]}. Це явище ще має назву «простагландиновий шторм» ^[5].

Стрес відіграє одну з вирішальних ролей у розвитку симптомів дисменореї. Кортизол, що виділяється внаслідок стресу, призводить не лише до розвитку депресивних станів, але й до збільшення синтезу простагландинів ^{[1; 5; 6]}. Крім того, кортикостероїди самі по собі посилюють спазм міометрія. А ще стрес значно підвищує рівень ЦОГ-2, під впливом якої і відбувається синтез простагландинів з арахідонової кислоти ^[2]. Тривало підвищений рівень кортизолу викликає імуносупресію і посилює тяжкість дисменореї ^{[2; 6]}.

У разі первинної дисменореї в жінок відсутня інша патологія органів малого таза. Біль з’являється протягом 6–12 місяців від моменту менархе (першої менструації), локалізований внизу живота, спазмоподібний, має циклічний характер та зв’язок з овуляторним циклом. Цей біль може починатися за 1–2 дні до початку менструації або в перші дні менструації, триває від 2 до 48 годин, іноді – до 72 годин. Біль може віддавати в поперек і стегна, супроводжується супутніми симптомами, такими як нудота, блювання, головний біль, запаморочення, дратівливість, безсоння, може значно знижувати фізичну активність, але рідко викликає серйозні ускладнення ^[4; 7].

Вторинна дисменорея завжди має причиною якесь інше, первинне захворювання органів малого таза. Етіологічними чинниками вторинної дисменореї є аденоміоз, міома, ендометріоз, наслідки перенесених інфекційних процесів органів малого таза, менорагія чи наявність внутрішньоматкової спіралі ^[4].

На відміну від первинної, під час вторинної дисменореї болі виникають через кілька років від початку менархе, між менструаціями може турбувати хронічний тазовий біль. Може супроводжуватися болями під час статевого акту, безпліддям, рясними менструальними кровотечами. Біль може виникати за 2–3 дні до початку менструації і тривати протягом усього її періоду ^{[4; 7]}.

Основні підходи до лікування

Тут ітиметься переважно про лікування первинної дисменореї, тому що за вторинної головним є лікування основного захворювання. Хоча причиною безпосередньо болю в обох випадках є підвищений викид простагландинів, а отже, лікування протизапальними знеболювальними препаратами показане в обох випадках.

1. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Це препарати першого вибору під час терапії дисменореї. НПЗП – як неселективні, що блокують і ЦОГ-1, і ЦОГ-2, так і селективні, що блокують переважно ЦОГ-2, – є найефективнішими для зниження рівня простагландинів. Адже простагландини синтезуються з арахідонової кислоти під впливом ЦОГ-2. Вважається, що оскільки час прийому препаратів щомісяця нетривалий, то вплив на формування гастропатій незначний, тому можна використовувати як неселективні НПЗП, так і селективні, що блокують переважно ЦОГ-2.

Застосовують напроксен натрію, ібупрофен, кетопрофен, мефенамінову кислоту ^[1], диклофенак як у пероральній формі, так і у формі супозиторіїв ^{[1; 2]}. Ці препарати під час лікування дисменореї були схвалені FDA. Багато робіт вказують на ефективність німесуліду ^[2], целекоксибу ^[1] та ацеклофенаку ^[7]. Парацетамол може бути рекомендований як додатковий препарат зі знеболювальним ефектом, тому що безпосередньо протизапальною активністю і здатністю знижувати рівень простагландинів він практично не володіє.

Прийом НПЗП рекомендують розпочинати за 1–2 дні до початку менструації. Якщо цикл нестабільний і важко визначити вірогідну дату початку менструацій, то прийом розпочинають у перший день менструації і далі 2–3 дні за потреби. Прийом НПЗП знімає не тільки біль і супутні симптоми, а й сприяє зменшенню крововтрати.

2. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)

Ці препарати запобігають овуляції і пов’язаному з цими гормональними змінами болю, зменшують товщину ендометрія і, відповідно, виділення ним простагландинів, зменшують об’єм крововтрати ^[4]. Але з огляду на протипокази і побічні ефекти, ця група препаратів призначається лікарем, куди фармацевт може скерувати пацієнтку за потреби.

3. Прогестинові препарати (міні-пілі)

Вони теж можуть зменшувати товщину ендометрія та частково запобігати овуляції ^[4]. Їх теж призначає лікар.

4. Внутрішньоматкові спіралі (ВМС) із гормональним компонентом

Застосовують саме гормональні ВМС, бо проста ВМС може сама по собі бути причиною вторинної дисменореї.

5. Додаткові методи ^[1]

• призначення вітаміну Е, омега-3-поліненасичених жирних кислот та профілактичних доз вітаміну D;
• фітоестрогени, у вигляді як лікарських препаратів, так і харчових продуктів (фрукти, овочі, зернові, особливо соєві боби, тофу і соєве молоко);
• черезшкірна електростимуляція нервів ^{[1; 4]}, забезпечує ефект протягом 24 годин;
• тейпінг (доказові дані середньої якості);
• методи релаксації (йога, медитації, дихальні практики тощо) ^[7].

Фармацевтична опіка таких пацієнток включає також модифікацію чинників способу життя та зменшення впливу факторів-провокаторів.

Провокувальні фактори дисменореї ^[7]

1. Хронічний стрес, депресивні розлади, безсоння.
2. Надмірна або недостатня маса тіла (ІМТ менше 20 або більше 30 кг/м²).
3. Дефіцит у раціоні омега-3-поліненасичених жирних кислот і вітаміну Е.
4. Нікотин і паління тютюну, що викликає спазм судин матки та ішемію.
5. Низька фізична активність, сидячий спосіб життя.
6. Надмірне споживання кофеїну.

Сподіваюся, ця стаття буде і цікавою, і корисною для працівників першого столу та допоможе в наданні якісної фармопіки пацієнткам із дисменореєю. Це тим більш важливо, що часто ці пацієнтки – молоді дівчата, які соромляться розповідати про свою проблему лікарю, вважаючи її неважливою та звичною для всіх жінок. А дисменорея – це години і дні втраченої якості життя, неможливості займатися повсякденними справами, повноцінно вчитися і працювати. Тому дуже важливо, коли такій жінці зустрінеться справжній професіонал, який порекомендує не лише симптоматичне, а й профілактичне лікування, порадить за потреби звернутися до лікаря і навіть однією такою розмовою зменшить рівень тривожності і стресу, а відповідно – і рівня кортизолу в крові пацієнтки. А ми знаємо, що саме стрес – один з основних чинників, які провокують і посилюють дисменорею.

---