Варикозна хвороба нижніх кінцівок

Варикоз – медичний термін, добре знайомий великій кількості жінок, та й чоловіків теж. За даними ВООЗ, у розвинених країнах із цією проблемою стикаються до 25-33 % жінок і до 10-20 % чоловіків. Для більшості людей варикоз – це непривабливі «сині грона» на ногах. Але, на жаль, справа не лише в естетиці. Варикоз – серйозне захворювання, за якого вени втрачають свою еластичність, розтягуються, розширюються та викривляються, що врешті-решт призводить до тромбофлебітів і появи виразок, які не загоюються. На жаль, таким чином ми розплачуємося за можливість ходити на двох ногах.

Медицина для працівника першого столу

Варикозне розширення вен – захворювання, що супроводжується стоншенням венозної стінки, збільшенням просвіту вен і утворенням аневризмоподібних вузлуватих деформацій. Зазвичай коли йдеться про варикозне розширення вен, мають на увазі самостійне захворювання – варикозну хворобу нижніх кінцівок. Вона проявляється відчуттям важкості в ногах та їхньою втомлюваністю, набряками стоп і гомілок, нічними судомами ніг, візуальним підшкірним розширенням вен з утворенням венозних вузлів. Перебіг варикозної хвороби може ускладнитися флебітом, тромбофлебітом, розвитком хронічної венозної недостатності та утворенням трофічних виразок.

Механізм розвитку варикозу

Вени нижніх кінцівок утворюють розгалужену сітку, яка складається з підшкірних і глибоких вен, з’єднаних між собою перфорантними (комунікантними) венами. Через поверхневі вени відбувається відтік крові від підшкірної клітковини і шкіри, через глибокі – від решти тканин. Комунікантні судини слугують для вирівнювання тиску між глибокими й поверхневими венами. Кров у нормі тече ними тільки в один бік: від поверхневих вен до глибоких. М’язовий шар венозної стінки виражений слабо і не може змусити кров рухатися вгору. Тік крові від периферії до центру здійснюється за рахунок залишкового артеріального тиску та тиску сухожиль, розташованих поруч із судинами. Найважливішу роль відіграє так звана м’язова помпа. Під час фізичного навантаження м’язи скорочуються, і кров витискається вгору, оскільки руху вниз перешкоджають венозні клапани. На підтримку нормального кровообігу та постійного венозного тиску впливає венозний тонус. Тиск у венах регулюється судиноруховим центром, розташованим у головному мозку. Недостатність клапанів і слабкість судинної стінки призводять до того, що під дією м’язової помпи кров починає текти не лише вгору, але й униз, чим чинить надмірний тиск на стінки судин, що призводить до розширення вен, утворення вузлів і прогресування клапанної недостатності. Порушується тік крові комунікантними венами. Закид крові з глибоких судин у поверхневі спричиняє подальше зростання тиску в поверхневих венах. Нерви, розташовані в стінках вен, подають сигнали в судиноруховий центр, який віддає команду підвищити венозний тонус. Вени не витримують навантаження, поступово розширюються, подовжуються, стають звивистими. Підвищений тиск призводить до атрофії м’язових волокон венозної стінки і загибелі нервів, що беруть участь у регуляції венозного тонусу. Так утворюється порочне коло.

Фактори ризику варикозу

Варикозне розширення вен – хвороба, що виникає внаслідок впливу на організм різних чинників, тобто є поліетіологічною. Серед них виокремлюють основні, які значно збільшують ризик розвитку варикозу:

• Генетична схильність, зумовлена слабкістю судинної стінки внаслідок недостатності сполучної тканини.
• Вагітність. Вважається, що варикозне розширення вен під час вагітності розвивається через збільшення об’єму циркулюючої крові та здавлення заочеревинних вен вагітною маткою.
• Ожиріння– доведений фактор ризику розвитку варикозу. Якщо індекс маси тіла збільшується до 27 кг/м², ризик розвитку захворювання зростає на 33 %.
• Спосіб життя. Ризик розвитку варикозу збільшується за тривалого перебування в положенні сидячи або стоячи, постійних статичних навантажень, особливо – пов’язаних із підйомом важких речей. Несприятливий вплив на перебіг захворювання чинить і тісний одяг, що здавлює магістральні вени в ділянці пахових складок (панчохи з тугими резинками, стрейчеві штани, тісна спідня білизна).
• Особливості харчування. Імовірність розвитку варикозу збільшується в разі дефіциту фруктів і сирих овочів у раціоні. Брак грубої клітковини призводить до хронічних закрепів, а нестача деяких корисних речовин – до порушення відновлення структури венозної стінки.
• Порушення гормонального балансу. Певний вплив на поширеність захворювання чинить широке застосування гормональних препаратів – контрацептивів і ліків, які використовують для лікування остеопорозу та клімактеричного синдрому.
• Травми, загальні захворювання, пухлини малого таза.
• Вік старше 40 років.

Класифікація варикозу

Перебіг варикозної хвороби в Україні розділяють на стадії залежно від вираженості порушень венозного відтоку.

• Стадія компенсації. Скарги нерідко відсутні. Деякі пацієнти ще до появи візуальних ознак захворювання скаржаться на важкість у ногах, підвищену втомлюваність, локальні болі в ділянці гомілок. Можлива поява «судинних зірочок» (телеангіоектазій). Ознаки порушення венозного відтоку відсутні. Під час огляду можна побачити локальне розширення вен, найчастіше – у верхній третині гомілки. Розширені вени м’які, шкіра над ними не змінена.
• Стадія субкомпенсації. Під час огляду видно, що вени на ногах помітно розширені. Пацієнти скаржаться на відчуття розпирання, парестезії («мурашки») в ділянці гомілок, нічні судоми. Відзначається невелика набряклість стоп, кісточок і гомілок вечорами. Вранці набряки зникають.
• У стадії декомпенсації А хворі скаржаться на постійну важкість у ногах, тупі болі, підвищену втомлюваність, нічні судоми. Свербіж шкіри, більш виражений у вечірній час, є передвісником трофічних розладів. Під час зовнішнього огляду виявляється виражене розширення вен і глобальне порушення венозного відтоку. Депонування великого об’єму крові в уражених кінцівках іноді може призводити до запаморочень і непритомності (внаслідок падіння артеріального тиску). Вени на дотик розширені, напружені, стінки уражених судин спаяні зі шкірою. Візуально виявляється гіперпігментація шкірних покривів, вогнища ціанозу. Підшкірна клітковина в ділянках гіперпігментації ущільнена. Шкіра шорстка, суха, її неможливо взяти в складку.
• Трофічні порушення з’являються на стадії декомпенсації В, найчастіше на передньо-внутрішній поверхні гомілки, в нижній третині. У змінених ділянках розвивається екзема, на тлі якої надалі утворюються трофічні виразки.

Коли до аптеки звертається пацієнт із варикозною хворобою, фармацевт обов’язково має з’ясувати, чи немає в нього «загрозливих» симптомів, які дають змогу запідозрити ускладнений перебіг захворювання і потребують негайного звернення до лікаря. До них належать:

• болісний тяж, що визначається за ходом підшкірних вен кінцівки, який супроводжується підвищенням температури тіла вище 38,5°С;
• поява болю і почервоніння шкіри над одним із варикозних вузлів;
• раптовий набряк і збліднення всієї кінцівки;
• кровотеча з варикозного вузла або з виразки.

Раціональна фармакотерапія

За відсутності «загрозливих» симптомів можлива симптоматична терапія. Людина, яка страждає на варикозне розширення вен навіть на початковій стадії, повинна отримувати регулярне лікування, щоб захворювання не прогресувало, не виникали ускладнення та не знижувалася якість життя.

Лікування варикозу варто починати зі змін у способі життя. Обов’язковим є контроль маси тіла, правильний режим харчування з уведенням у раціон рослинної клітковини, лікувальна фізкультура, плавання. Якщо робота, пов’язана з тривалим сидінням або стоянням, необхідно робити вправи для ніг протягом дня, відмовитися від звички сидіти «нога на ногу». Під час сну ноги мають бути підняті. У домашніх умовах потрібно робити щоденні прохолодні ванночки, масаж ніг (ручний або з використанням масажерів). Варто уникати відвідування лазні, сауни, тривалого перебування на сонці або в приміщеннях із «теплою» підлогою. Взуття не має бути тісним, слід відмовитися від носіння взуття на високих підборах, тісної спідньої білизни, корсетів, одягу зі стрейчевої тканини.

Основою терапії варикозного розширення є використання фізичних методів (компресійний трикотаж) та призначення флеботропних препаратів (венотоніків) як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими засобами. Підбирати симптоматичне лікування для пацієнта фармацевт може лише на ранніх стадіях захворювання.

Принцип дії компресійної білизни полягає в тому, що вона створює тиск різної сили на різних ділянках нижньої кінцівки При цьому максимальна компресія (100 %) припадає на нижню частину ноги (над кісточкою), оскільки для підняття крові вгору з цієї ділянки потрібні більші зусилля. У міру просування крові вгору навантаження на вени зменшується. На верхню частину гомілки припадає 70 % закладеного в білизні тиску, а на стегно – лише 40 %. Білизна стискає вени, виштовхуючи застояну кров і змушуючи її рухатися.

Терапевтичні ефекти компресійної білизни:

• чинить постійний тиск на поверхню ноги;
• захищає вени від розширення;
• нормалізує кровотік у нижніх кінцівках, поліпшуючи постачання до тканин поживних речовин та кисню;
• використання компресійної білизни запобігає тромбозам.

Компресійний трикотаж виготовляють з еластичних бавовняних і нейлонових волокон, мікрофібри та лайкри. За дотримання правил догляду лікувальні властивості білизни зберігаються протягом 6 місяців.

Компресійна білизна буває профілактичною (з найменшою компресією), лікувальною (для носіння в період загострення захворювання вен) і госпітальною (для використання в стаціонарах після оперативного втручання).

Профілактичну білизну рекомендується носити в разі появи судинних зірочок на ногах, збільшення підшкірних вен, появи болю і набряків у ногах наприкінці дня. Такі панчохи чинять на поверхню ноги тиск не більше 18 мм рт. ст. (2,7 × 10³ Па), який покликаний урівноважити підвищений тиск крові в нижніх відділах вени. Завдяки цьому в ділянці кісточки не накопичується рідина і не виникають набряки. З метою профілактики компресійну білизну можуть носити і здорові люди, які входять до групи ризику з виникнення варикозної хвороби (вчителі, продавці, перукарі, водії), а також люди інших професій, змушені тривалий час перебувати в одному статичному положенні (стоячи або сидячи).

Лікувальний трикотаж за ступенем створюваного ним тиску має такі класи компресії:

Клас 1. Створювана компресія не перевищує 23 мм рт. ст. (2,7 × 10³ Па). Носіння білизни цього класу рекомендується хворим у стадії появи судинних зірочок на ногах, збільшення підшкірних вен, за появи болю в ногах наприкінці робочого дня.

Клас 2. Розподілений тиск не більший за 33 мм рт. ст. (4,25 × 10³ Па). Використовується в лікуванні тромбофлебіту і варикозу середнього ступеня важкості.

Клас 3. Компресія не вища за 45 мм рт. ст. (6,1 × 10³ Па). Колготки (та інші вироби) використовуються за венозної недостатності важкого перебігу, якій притаманне порушення трофіки.

Клас 4. Компресія перевищує 50 мм рт. ст. (6,5 × 10³ Па). Застосовується для усунення порушень лімфотоку та усунення набряків, викликаних цим захворюванням.

Профілактичну білизну та трикотаж 1-го класу можна підбирати самостійно. Рекомендувати колготки, панчохи або гольфи 2, 3 та 4 класів компресії можна лише після попередньої консультації пацієнта з флебологом. Річ у тім, що вибір класу трикотажу й тривалість компресії залежать від ступеня венозної недостатності, а її може визначити лише лікар.

Компресійна білизна протипоказана:

• Під час атеросклерозу, облітеруючого тромбангіїту, ендоартеріїту, ортоартеріїту, оскільки у таких пацієнтів просвіт судин зменшений.
• З обережністю потрібно використовувати лікувальний трикотаж людям із надмірно чутливою шкірою.
• Небажано застосовувати компресійну білизну за наявності запальних захворювань шкіри, алергічних реакцій на шкірі, різних дерматитів, пролежнів, відкритих ран, гострих тромбофлебітів і екзем.
• Відносним протипоказанням є цукровий діабет.
• За серцево-легеневої недостатності, коли порушення кровообігу виникає в спокої, також не можна використовувати компресійний трикотаж.

У пацієнтів із ранніми стадіями варикозної хвороби, коли симптомів декомпенсації відтоку крові ще немає, а переважають скарги естетичного характеру, основною метою лікування є профілактика прогресування захворювання. Таким пацієнтам, крім носіння компресійного трикотажу, доцільно призначати медикаментозну терапію короткими (1–1,5 міс.) курсами. Інтервал між курсами – 3–4 тижні.

При цьому важливу роль відіграє місцеве лікування. Топічні препарати в більшості випадків мають цінову доступність (що важливо за широкої розповсюдженості захворювання та значної частоти рецидивів) і відпускаються без рецепта.

Зазвичай місцево застосовують флеботропні (з венотонізуючою дією), протизапальні, стимулюючі кровообіг та ранозагоювальні засоби. Місцеві флеботропні засоби можна комбінувати з флеботропними препаратами, що приймають внутрішньо.

Флеботропні лікарські засоби – це група препаратів, основною фармакологічною дією яких є здатність стимулювати відтік крові з вен нижніх кінцівок. Основні терапевтичні ефекти венотоніків:

• підвищення тонусу венозної стінки;
• вплив на мікроциркуляторне русло;
• поліпшення лімфообігу;
• зменшення вираженості запальних проявів;
• корекція порушень реологічних властивостей крові.

Сучасні флеботропні препарати:

Бензопірони	α-бензопірони: Антикоагулятна, спазмолітична, протизапальна та протинабрякова дії. Застосовуються під час захворювань вен, що супроводжуються набряками. Можуть застосовуватись у комбінаціях. кумарин, ескулетин, умбелліферон дикумароли – пероральні антикоагулянти
	Ƴ-бензопірони, флавоноїди: Флавони та флавоноли – підвищують тонус стінки вен та зменшують їхній просвіт, покращуючи циркуляцію крові. Препарати на основі діосміну застосовують внутрішньо, тривало. діосмін, кемпферол, діосметин, кверцетин Механізм дії діосміну заснований на збільшенні тривалості судинозвужувальної дії на стінку вени, підвищенні венозного тонусу і, отже, зниженні ємності венозного судинного русла нижніх кінцівок. Крім того, діосмін дозволяє поліпшити лімфатичний дренаж, збільшуючи частоту та інтенсивність скорочень лімфатичних судин, а також завдяки збільшенню загальної кількості лімфатичних капілярів, що функціонують. Кверцетин чинить також антиалергічну дію, оскільки пригнічує синтез гістаміну, а також деяких ферментів, що беруть участь у запальних реакціях
	Рутин та його похідні, рутозиди: підвищення опірності капілярів; зниження підвищеної проникності капілярів; оптимізація тонусу судин. Застосовуються внутрішньо та місцево. Можуть використовуватись у комбінаціях. оксерутин, троксерутин
	Фловани та флаванони – венотонізуючий; ангіопротекторний; протинабряковий; антиоксидантний; протизапальні ефекти. Застосовуються під час захворювань вен, що супроводжуються набряками. Можуть застосовуватись у комбінаціях. геспередин, гесперетин, пікногенол, катехін та ін.
Сапоніни	Венотонізуючий; ангіопротекторний; протинабряковий; антиоксидантний; капілярозміцнювальний, протизапальний ефекти. Зменшують венозні болі, застосовуються всередину та місцево. Можуть використовуватись у комбінаціях. Найчастіше застосовують на початкових стадіях варикозу. есцин (екстракт кінського каштану), протесцигенін, барингтогенол; криптесцин; екстракт Ruscus (голки колючої) та Centella asiatica (щитолисника азійського) Найчастіше використовуваним сапоніном є есцин – природна суміш тритерпенових сапонінів, одержуваних із насіння кінського каштану. Есцин має протинабряковий, венотонічний, протизапальний ефекти. Йому також притаманні антигістамінний та антисеротоніновий ефекти, що реалізуються у вигляді усунення ознак запалення. Важливою властивістю есцину є його здатність знижувати активність лізосомальних ферментів, які розщеплюють протеоглікани, що входять до складу капілярної стінки. Це призводить до зменшення проникності стінок капілярів, підвищення їхньої резистентності до провокуючих факторів, зменшення кількості ексудату (набряків)
Алкалоїди ріжків	Розширюють периферичні судини, підвищують тонус вен. Протипоказані в разі ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, стенокардії, артеріальної гіпертензії, сепсису, виражених порушень функції печінки та нирок, у першому триместрі вагітності, у період лактації. Застосовуються внутрішньо під час важких форм ХВН під суворим контролем. Можливе місцеве застосування в комбінованих препаратах, наприклад, з рутозидами. дигідроерготамін, дигідроергокристин тощо
Інші рослинні екстракти	Збільшують периферичну капілярну стійкість у осіб із підвищеною ламкістю судин, зменшують проникність капілярів. Випускаються у вигляді топічних та пероральних форм. антоціанозиди (екстракт чорниці); проантоціанідоли (екстракт з листя та кісточок винограду); екстракт Ginkgo biloba
Синтетичні препарати	Знижують капілярну проникність, в’язкість крові та дещо зменшують агрегацію тромбоцитів. Застосовуються внутрішньо під час захворювань вен, що супроводжуються симптомами екземи та дерматиту. добезилат кальцію, бензарон, нафтазон, трибенозид

На початкових стадіях варикозу найчастіше використовуються флавоноїди, сапоніни, різні рослинні екстракти та їхні комбінації у вигляді пероральних і топічних лікарських форм.

Приклади комбінованих флеботропних препаратів:

• діосмін + гесперидин, таблетки;
• гінкго білоба екстракт + троксерутин, гель, капсули;
• гінкго білоба екстракт + гептамінолу гідрохлорид + троксерутин, капсули;
• аскорбінова кислота + рутозид, таблетки;
• есцин + діетиламінсаліцилат, гель;
• есцин + тіаміну гідрохлорид, краплі, драже;
• екстракт рускусу (іглиці) + гесперидин + кислота аскорбіновая, капсули;
• рутозид + дигідроергокристин + ескулін, драже, таблетки.

Крім венотоніків, під час варикозного розширення вен застосовують препарати, що перешкоджають тромбоутворенню.

Мазі та гелі на основі гепарину – одна з найчисленніших груп препаратів для місцевого застосування у пацієнтів із захворюваннями вен. Гепарин не лише перешкоджає тромбоутворенню, а й чинить протизапальну та анальгезуючу дію. Швидкість проникнення і концентрація гепарину в тканинах за його місцевого застосування залежать від лікарської форми (гель проникає швидше) і від початкової кількості діючої речовини. Гепаринвмісні засоби не призначають за наявності геморагій і схильності до кровотеч.

Наприклад: есцин + гепарин, гель; α-есцин + діетиламінсаліцилат + гепарин, гель.

• Корисними за наявності варикозу будуть і комплексні вітамінні препарати. Так, вітаміни групиВ покращують нервову провідність, вітаміни Р і С перешкоджають ламкості судин, вітаміни А і Е покращують стан шкіри. Крім того, застосування вітамінів посилює дію активних речовин, що входять до складу венотоніків.
• За наявності інтенсивних або тривалих больових відчуттів у ногах доцільно чергувати флеботропні засоби для зовнішнього застосування (мазі, гелі) з м’якими лікарськими формами на основі НПЗЗ за схемою: флеботропний засіб – НПЗЗ – флеботропний засіб – НПЗЗ (4 рази на добу).
• Кортикостероїдні мазі, креми чинять протизапальну, антиалергічну, протисвербіжну та судинозвужувальну дію, перешкоджаючи розвитку сполучної тканини у вогнищі запалення. Однак рецепторний апарат клітин шкіри швидко звикає до глюкокортикоїдів. Тому за тривалого лікування доцільна періодична зміна препаратів. Крім того, тривале використання фторвмісних кортикостероїдів може спричиняти атрофію шкіри. Загальним несприятливим ефектом місцевих кортикостероїдів у разі тривалого призначення є стимуляція васкулогенезу з посиленням локальної еритеми та утворенням телеангіоектазій. Тому рішення про призначення місцевих глюкокортикоїдів під час варикозної хвороби ухвалює лікар.
• За неможливості або протипоказаннях до застосування місцевих глюкокортикоїдів і наявності стійкого свербежу використовують антигістамінні мазі або гелі. М’які лікарські форми препаратів наносять тонкою смужкою завдовжки 1-5 см, злегка втираючи (у разі запалення втирати не можна). Залишки мазевої основи через 30-40 хв видаляють паперовою серветкою. Нанесений шар препарату накривають оклюзійною або еластичною пов’язкою.
• Особам із сухою шкірою варто обирати м’яку лікарську форму, виготовлену на жировій основі. Гелі швидше проникають у шкіру, мають охолоджувальний ефект, але можуть пересушувати шкіру. Топічні форми флеботоніків не можна наносити на відкриті рани, слизові оболонки, інфіковані гнійні ділянки. Шкірні реакції за зовнішнього застосування флеботропних лікарських препаратів виникають рідко, зазвичай це місцеві алергічні реакції (шкірні висипання).
• Застосування рутозидів протипоказано в І триместрі вагітності, а також у разі індивідуальної непереносимості. Крім зазначених засобів, на стадії декомпенсації варикозної хвороби лікарі-флебологи застосовують топічні антибактеріальні засоби (за показаннями), мазі та гелі на основі протеолітичних ферментів, дерматопротектори на основі пантенолу, декспантенолу, поліненасичених жирних кислот, рослинних олій тощо. Для профілактики тромбофлебіту лікар може призначити препарати ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах (як антиагрегант). Однак ніколи не варто забувати, що варикозна хвороба нижніх кінцівок – справді серйозне захворювання, і за декомпенсованого перебігу займатися її лікуванням має лікар-флеболог!

Алгоритм бесіди провізора з пацієнтом із підозрою на варикозну хворобу нижніх кінцівок

---