Сьогодні:22 September, 2020

Диарея – та самая проблема, о которой нас предупреждают каждое лето. «Не покупайте продукты в непроверенных местах, мойте руки перед едой, уезжая в отпуск, положите в аптечку лекарство от поноса!». И вот он перед нами – клиент, которому нужно собрать аптечку и не забыть о том самом лекарстве. Да и ситуация экстренного поиска известного «заведения» знакома практически каждому. Неприятно, но факт.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Диарея (от греч. diarrhéo – истекаю) – учащенное опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений (чаще 2–3-х раз в сутки и более у взрослых, 10 мл/кг/сутки у детей до двух лет). При диарее содержание воды в кале возрастает в 1,5 раза. Диарея – не болезнь, а симптом определенных заболеваний. В основе диареи лежит нарушение водно-электролитного баланса в кишечнике. Среднее потребление воды человеком составляет около 2 л в сутки, тогда как через двенадцатиперстную кишку проходит от 8 до 10 литров жидкости. Вода, всасываемая в кишечнике, повторно поступает со слюной и пищеварительными соками. Всасывание воды происходит в основном в тонком кишечнике, и только 1–1,5 литра доходят до толстой кишки, где она продолжает всасываться, а остаток (до 100 мл) выделяется с калом. В толстом кишечнике может всасываться до 4 л воды в сутки (по некоторым данным – до 5 л), поэтому если объем жидкости, поступающий из тонкой кишки, превышает эту цифру, то развивается диарея. Кроме того, время всасывания жидкости в тонкой кишке зависит от скорости продвижения содержимого по кишечнику. Поэтому стремительная эвакуация пищевого комка может стать причиной диареи. Организм каждого человека индивидуален, поэтому границы между нормой и патологией не всегда четкие. Это утверждение касается большинства функций организма, включая работу кишечника и его опорожнение. Показатель количества суточных дефекаций у людей колеблется от одного раза в 2–3 дня до 3–4 раз за день. Точно также консистенция каловых масс может быть разной – от жидковатокашицеобразных до твердых, оформленных. Главное при оценке данных характеристик стула – их продолжительность. Если они имеют место на протяжении длительного времени (долгие месяцы и годы), не вызывая при этом у человека никаких негативных проявлений, то беспокоиться не стоит, так как такие особенности относятся к индивидуальным. Это не диарея. Однако появление в кале примесей (слизь, непереваренные остатки пищи, пена, много жидкости) и появление зловонного запаха всегда свидетельствует о поносе. С учетом этой информации ответ на вопрос о том, что же такое диарея, может звучать по-другому. Диарея – это патологический симптом, который характеризуется увеличением количества испражнений или появлением жидких каловых масс, которых не отмечалось до определенного момента. Он почти всегда сопровождается наличием различных примесей в кале.

Основные причины диареи:
• кишечные инфекции (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые);
• хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, колит, энтерит, болезнь Крона, панкреатит, гепатит, новообразования и др.);
• врожденная непереносимость некоторых продуктов;
• нарушение функции щитовидной железы;
• погрешности в питании, например, употребление продуктов, стимулирующих двигательную активность кишечника (растительное масло, чернослив, свекла, яблоки, незрелые фрукты, конфеты, содержащие сорбитол, маннитол, ксилит и др.);
• резкое изменение рациона питания;
• гиповитаминозы;
• стресс (например, испуг, «диарея путешественников»);
• прием некоторых лекарств (слабительных, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств);
• интоксикации (отравление нитратами, тяжелыми металлами, продуктами бытовой химии). Механизмы развития диареи могут быть разными и зависят от причины, вызвавшей симптом.

Наиболее типичные патогенетические механизмы диареи и соответствующие им причины:

Обычно при поносе не существует только одного механизма его реализации. Характерно сочетание нескольких, с преобладанием одного над остальными. Различают острую и хроническую диарею. Если диарея длится не более 2–3 недель и ранее у пациента подобных симптомов не было, – она является острой. Если диарея длится дольше 3 недель, ее считают хронической. Исключение – тяжелые инфекции, которые могут длиться дольше, но заканчиваются выздоровлением. Хроническая диарея возможна при воспалительных заболеваниях кишечника, некоторых общих заболеваниях, врожденных аномалиях пищеварения, а также может быть симптомом пищевой аллергии. В этом случае установить диагноз и назначить лечение может только врач.

Инфекции, вызывающие острую диарею

Вирусные инфекции:
• ротавирусы;
• энтеровирусы;
• аденовирус. Бактериальные инфекции:
• сальмонеллез;
• дизентерия (шигеллез);
• холера;
• пищевые токсикоинфекции;
• эшерихиоз (более чем в 80 % случаев – «виновник» «диареи путешественников»).

Паразитарные инвазии (амебиаз и др.) чаще протекают бессимптомно, но иногда могут вызвать диарею. Диарея может быть также одним из проявлений глистной инвазии. Если гельминты локализуются в кишечнике, главными признаками наличия глистов в организме являются нарушения функций ЖКТ – длительная диарея (реже – запор), подташнивание или периодическая рвота, боли в животе, особенно возле пупка, боли в правом подреберье, метеоризм. Интенсивность и продолжительность симптомов зависят от массивности заражения или реинвазии (самозаражения). Некоторые виды гельминтов в процессе развития выделяют особые гормоноподобные вещества, вызывающие и поддерживающие диарею. СРК (синдром раздраженного кишечника) с диареей – часто встречающийся признак гельминтного отравления. Так как паразиты раздражают кишечник, вызывая его воспаление, питательные вещества (особенно жиры) не усваиваются должным образом в их обычном месте – тонком кишечнике, а переходят в толстый кишечник, вызывая диарею, которая может чередоваться с запорами.

При инфицировании лямблиями (лямблиозе) нередко наблюдается частый жидкий стул с выраженным резким неприятным запахом. Характерным признаком, отличающим диарею при лямблиозе от диарей другого происхождения, является то, что здесь жидкий стул будет без примесей слизи и прожилок крови, как это часто бывает при инфекционных заболеваниях. Источником вирусной либо бактериальной инфекции могут быть больные люди с острой, хронической, субклинической формой заболевания, бактериовыделители, а также домашние и дикие животные. Механизм передачи возбудителей – фекальнооральный, который реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путем. Восприимчивость к кишечным инфекциям – всеобщая. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, но сезонный рост характерен для лета и осени.

В клинике острых кишечных инфекций можно выделить три основных синдрома:
1) интоксикационный;
2) синдром поражения желудочно-кишечного тракта;
3) синдром обезвоживания.

Синдром интоксикации обусловлен действием микроба и его токсинов. При этом у пациента наблюдаются повышение температуры тела, озноб, чувство жара, общая слабость, разбитость, адинамия, головная боль. Синдром поражения желудочнокишечного тракта может проявляться поразному. У пациента могут быть симптомы гастрита – боли и чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, повторная рвота. Энтерит проявляется периодическими схваткообразными болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют желтовато-зеленоватую окраску или цвет болотной тины. В большинстве случаев присутствуют и явления колита – периодические боли в левой подвздошной области, ложные позывы к дефекации, частый жидкий скудный стул с патологическими примесями в виде слизи и прожилок крови. Нередко у одного больного могут присутствовать симптомы поражения всех трех отделов ЖКТ – гастроэнтероколит. Развитие синдрома обезвоживания обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. Для него характерны общая слабость, жажда, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, нарушения гемодинамики (учащенный пульс, снижение артериального давления, цианоз рук и ног), выделение малого количества мочи. Итак, диарея может быть симптомом серьезных заболеваний. Установить диагноз и лечить такие заболевания может только специалист. Провизору же следует помнить, в каких случаях пациенту может потребоваться экстренная медицинская помощь.

«Угрожающие» симптомы, возникающие при диарее и требующие срочного обращения к врачу
• Наличие крови в каловых массах.
• Стул в виде «рисового отвара».
• Повышение температуры тела при диарее.
• Сочетание диареи с тошнотой и рвотой.
• Диарея сопровождается сильной болью в животе.
• Диарея наблюдается одновременно у нескольких членов семьи (или коллектива).
• Диарея сопровождается потерей сознания.
• Диарея сопровождается сильной жаждой, сухостью во рту, сухостью кожных покровов, выделением малого количества мочи.
• Диарея при беременности.
• Диарея у детей до года.
• Диарея длится в течение нескольких недель.

Что нужно делать, чтобы как можно реже сталкиваться с такой проблемой, как диарея? Соблюдать некоторые несложные меры профилактики!

Неспецифические методы профилактики диареи

• Соблюдать правила гигиены. Совет банальный, но один из самых главных!
• Не употреблять в пищу непастеризованные молочные продукты.
• Тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением в пищу, при возможности – очищать от кожуры.
• Проводить достаточную термическую обработку блюд из яиц, птицы и мяса.
• Обеспечивать хранение пищевых продуктов в надлежащих температурных условиях.
• Пить кипяченую или бутилированную воду. А если правила были нарушены и уберечься не удалось? Будем лечить! Поскольку диарея – симптом поражения органов пищеварения, для результативного лечения следует снизить нагрузку на эти органы. Поэтому пациенту необходимо придерживаться диеты. Рациональное питание важно для восстановления функции кишечника.

Диета при диарее

Разрешается:
• пища, богатая микроэлементами (зерновые, мясо, фрукты и овощи). В пищевой рацион можно включать рис, подсушенный белый хлеб, обработанные злаки (овсяная каша, гречка), отварной картофель, вареные или печеные овощи, постное мясо в небольших количествах. Допускаются кисломолочные продукты – ряженка, творог, простокваша, легкий йогурт;
• следует пить больше жидкости, желательно теплой или комнатной температуры (вода, бульон). Пить нужно небольшими порциями.

Запрещается:
• свежие фрукты, зеленые овощи, алкоголь, кофе, а также жирная, пряная и жареная пища, консервированные фруктовые соки. Нельзя есть фасоль, горох в любом виде. Противопоказаны цельное молоко, жирная сметана, сливки. Питание при поносе зависит от интенсивности диареи, формы и стадии заболевания. В первые часы от питания лучше воздержаться вообще, за исключением подслащенного чая и разных жидкостей. Такой подход обеспечит поддержку пораженным кишечным клеткам и не будет оказывать раздражающего действия на них. Постепенно объемы питания расширяют, вводя разрешенные продукты по мере стабилизации состояния.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Существуют два направления терапии диареи – этиотропная и патогенетическая. Этиотропная терапия включает антибиотикотерапию, сульфаниламиды, производные нитрофурана, антисептики. Эти лекарства назначает врач. Поскольку для уточнения этиологии заболевания требуется время, лечение любой диареи начинают с патогенетической терапии, включающей:
• препараты для пероральной регидратации;
• энтеросорбенты;
• антиперистальтические средства;
• ферментные препараты;
• пробиотики.

Прежде всего следует восполнить потерю жидкости и электролитов, поскольку именно эти симптомы значительно ухудшают состояние пациента. Для пероральной регидратации применяются растворы, содержащие сбалансированное количество ионов натрия, калия, хлора, гидрокарбоната, цитрата, а также глюкозу, сахарозу или декстрозу. Они являются препаратами заместительного действия в отношении электролитного состава крови и выпускаются в виде порошков, из которых легко и быстро можно приготовить растворы, а также в виде готовых растворов.

Примеры препаратов для регидратации:
1) натрия хлорид 3,5 г, натрия цитрат 2,9 г, калия хлорид 2,5 г, декстроза 10 г;
2) натрия хлорид 0,35 г, калия хлорид 0,3 г, натрия гидрокарбонат, декстроза 2,9 г, экстракт ромашки 0,1 г.
• Препараты для регидратации можно применять и при рвоте.
• Бесконтрольное применение солевых препаратов для пероральной регидратации может сопровождаться водноэлектролитным дисбалансом.
• Недопустимо добавление сахара в растворы для пероральной регидратации (повышается осмолярность раствора и, как следствие, усиливается диарея).

Энтеросорбенты – это вещества, связывающие и выводящие из организма патогенную микрофлору, токсичные продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также другие нежелательные вещества, попадающие в организм с недоброкачественной пищей, водой, лекарственными препаратами и т. д. Сорбенты имеют различные свойства и могут различаться по ряду признаков. По лекарственной форме и физическим свойствам различают гранулы, порошки, таблетки, пасты, гели, взвеси, коллоиды, инкапсулированные материалы, пищевые добавки. По химической структуре Углеродные сорбенты (активированный уголь и др.). Углеродные сорбенты как губка поглощают газы, токсины, соли металлов, продукты метаболизма лекарств. Препараты активированного угля могут оказаться травматичными для слизистой оболочки пищеварительного тракта, поэтому их использование не рекомендуется при эрозивных и язвенных поражениях ЖКТ, геморроидальном кровотечении.

Кремнийсодержащие сорбенты:
– белая глина;
– смектиты;
– монтмориллониты натрия;
– кремния диоксид высокодисперсный;
– метилкремниевая кислота.

Кремнийсодержащие сорбенты способны адсорбировать бактерии, они повышают обволакивающую способность слизистой пищеварительного тракта и ее барьерную функцию. При этом препараты на основе метилкремниевой кислоты характеризуются избирательным действием: связывают и выводят только среднемолекулярные токсические вещества, а высокомолекулярные вещества (такие как иммуноглобулины, белки и ионы) сорбции не подвергаются. Эта группа сорбентов не имеет противопоказаний и может применяться не только при диарее, но и при других патологических состояниях. Силиконы – химически инертные поверхностно-активные вещества на основе кремния. Уменьшают поверхностное натяжение образующихся в кишечнике пузырьков газа, которые лопаются и/или резорбируются и выводятся естественным путем. Силиконы действуют исключительно на поверхности пузырьков и не влияют на слизистую кишечника, не всасываются в кишечнике, поэтому нетоксичны. Они могут назначаться беременным, кормящим матерям и детям. Представлены диметиконом (цеолатом) и симетиконом (дисфлатилом). Эффект диметикона снижается при одновременном применении антацидов, особенно – алюминия гидроксида и магния гидрокарбоната. Симетикон противопоказан при непроходимости кишечника, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Не содержит сахара, может назначаться при сахарном диабете. Силиконы рекомендуется принимать с небольшим количеством жидкости после каждого приема пищи и перед сном. Сорбенты на основе природных и синтетических смол, синтетических полимеров и неперевариваемых липидов.

Природные органические сорбенты на основе пищевых волокон, лигнина гидролизного, хитина, пектинов и альгинатов. Природные пищевые волокна не перевариваются пищеварительными ферментами, не усваиваются пищеварительной системой человека, ферментируются кишечными бактериями. Важнейшее свойство пищевых волокон – способность активно впитывать и удерживать воду (адсорбция) и другие вещества: нитриты, нитраты, канцерогенные вещества, бактериальные токсины. Комбинированные сорбенты имеют в составе два и более типов сорбентов или дополнительных компонентов (витамины, ферменты, пробиотики, фруктоолигосахариды и др.), расширяющих спектр лечебного или профилактического действия препарата.

Особенности применения энтеросорбентов:
• в связи с адсорбционными свойствами препараты группы сорбентов способны уменьшать эффективность одновременно назначаемых пероральных лекарственных средств, поэтому рекомендуется соблюдать интервал между приемом адсорбентов и других лекарств;
• при длительном применении адсорбентов происходит обеднение организма витаминами, белками, жирами и т. д.;
• адсорбенты вследствие умеренного закрепляющего действия при длительном применении и/или применении в высоких дозах могут способствовать запорам;
• активированный уголь окрашивает кал в черный цвет.

Представителем антиперистальтических средств является лоперамид. Снижает перистальтику и увеличивает время прохождения содержимого по кишечнику. Повышает тонус анального сфинктера, уменьшая тем самым недержание каловых масс и позывы к дефекации. Снижает тонус и моторику кишечника, но практически не влияет на процессы всасывания.

При использовании лоперамида следует учитывать, что:
• при инфекционной диарее назначение лоперамида способно углубить интоксикацию, поскольку будет препятствовать удалению части токсинов с жидким содержимым кишечника;
• лоперамид не рекомендован при диарее на фоне высокой температуры, при поносе с кровью;
• лоперамид противопоказан при кишечной непроходимости, дивертикулезе, остром язвенном колите, псевдомембранозном энтероколите (диарея, вызванная приемом антибиотиков);
• лоперамид противопоказан в I триместре беременности и в период лактации;
• препарат не применяют у детей до 5 лет;
• при возникновении запора прием антиперистальтических препаратов необходимо немедленно прекратить. Ферментные препараты применяются при диарее, связанной с нарушением функции пищеварительных ферментов. Могут использоваться в составе комплексной терапии при диареях инфекционного генеза.

Чаще всего применяются:
• препараты, содержащие амилазу, липазу, протеазы;
• препараты, содержащие панкреатин, гемицеллюлозу, компоненты желчи и прочие дополнительные ингредиенты;
• препараты, содержащие грибковую диастазу, папаин, симетикон, никотинамид и др.;
• препараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами, дисахаридазами. Ферментные препараты применяют при различных типах нарушения пищеварения. Они обычно хорошо переносятся, имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов, устраняют боль, тошноту, отрыжку, дискомфорт и чувство тяжести в абдоминальной области, метеоризм, диарею, полифекалию и др.
• Ферментные препараты следует принимать во время еды или сразу после еды.
• Капсулы, таблетки и микросферы ферментных препаратов следует проглатывать целиком, не разжевывая их и не разламывая.
• Если диарею сопровождает метеоризм, рационально применять ферментные препараты в сочетании с симетиконом. Препараты для коррекции физиологического равновесия кишечной флоры (пре- и пробиотики) Особое значение при диарее имеет нормализация микрофлоры кишечника, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде – с целью конкурентного вытеснения патогенов, при выздоровлении – для обеспечения реабилитационных процессов. Для этого используют монокомпонентные препараты – пробиотики, содержащие лактобактерии или бифидобактерии, сахаромицеты буларди.

Поликомпонентные препараты:
• бифидобактерии (Bifidobacterium longum) + энтерококки (Enterococcus faecium);
• Lactobacillus acidophillus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium. Комбинированные препараты содержат пробиотические бактерии и другие вещества:
• фолиевая кислота + цианокобаламин + бактерии молочной кислоты. Метаболические пробиотики, содержащие:
• продукты жизнедеятельности лактобактерий;
• продукты жизнедеятельности Escherichia coli + Streptococcus faecalis + Lactobacillus acidofilus + Lactobacillus helveticus. Самоэлиминирующие антагонисты – это не свойственные нормальной микрофлоре человека бактерии, которые, проходя через желудочно-кишечный тракт, выделяют антибактериальные вещества, подавляя тем самым развитие патогенных и условно-патогенных бактерий, и не угнетая рост сапрофитов, выводятся из организма после курса применения (используются препараты Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Candida kruesei, Candida albicans, Candida pseudotropicalis, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Yersinia enterocolitica, а также Enthamoeba hystolitica, Lamblia intestinalis и др.).
• Пробиотики возможно применять на фоне антимикробной терапии, поскольку в их состав входят антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов.
• Любые пробиотики не рекомендуется запивать горячими напитками и сочетать с алкоголем.
• Недопустим прием пробиотиков одновременно с ферментными препаратами.

Средства растительного происхождения

Растительные средства для лечения диареи применяются давно. Их основным действием является вяжущее и противовоспалительное. Растительные препараты в определенной степени обладают способностью сохранять и восстанавливать кишечный слизистый барьер. Несмотря на низкую специфичность при диарейном синдроме, их можно рекомендовать при нетяжелых состояниях, а также в составе комплексной терапии. Эти средства обычно используются в виде отваров, травяных чаев, что не гарантирует стабильности действующих веществ. Для лечения диареи рекомендуются цветки ромашки, плоды черники, плоды черемухи, корневища с корнями кровохлебки, соплодия ольхи, трава зверобоя, корневища бадана, лапчатки и др. При болевом синдроме (кишечная колика) назначают отвары, настои и чаи из аира, валерианы, мелиссы, мяты, плодов фенхеля, пустырника и шалфея.

Антимикробные средства

Фталилсульфатиазол – противомикробное сульфаниламидное средство, оказывает бактериостатическое действие. Проявляет бактериостатическое действие в отношении Shigella dysenteriae, Eschericha coli, Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, Meningococcus, Gonococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris. Оказывает противовоспалительное действие. Не применяется у беременных, в период лактации и для лечения детей до 3 лет. Несмотря на то что препарат отпускается без рецепта, он является средством для лечения инфекционной диареи. Поэтому, прежде чем порекомендовать пациенту этот препарат, следует еще раз обратить внимание на наличие или отсутствие у него «угрожающих» симптомов. Другие антибактериальные препараты отпускаются по рецепту врача!

Алгоритм беседы с пациентом с жалобами на диарею*



* Про затвердження протоколів провізора (фармацевта)»: наказ МОЗ України від 11.10.2013 № 875 // 1.1.3. Протокол провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів. Симптоматичне лікування діареї. – п. 4.


Гарна стаття, чи не так? Поділіться з друзями!

Facebook