Опіки

Кожен із нас хоча б раз у житті стикався з опіками. Необережне поводження з вогнем, побутовими приладами, окропом, зловживання сонячними ваннами – і організм реагує на нашу безтурботність почервонінням шкіри та болісними пухирями. Люди зазвичай не надто побоюються отримати опік, адже це, зрештою, не інфаркт міокарда, не виразка шлунку і навіть не грип. А даремно. Невблаганна статистика ВООЗ свідчить, що у світі щороку від опіків помирають понад 265 тис. людей. Несмертельні опіки є однією з основних причин захворюваності, тривалої госпіталізації, спотворення зовнішності та інвалідності. Найбільш вразливими щодо опіків є діти.

Медицина для працівника першого столу

Серед причин смерті дітей віком від 1 до 9 років опіки посідають одинадцяте місце і п’яте серед причин несмертельних дитячих травм. Дістається і дорослим. Щохвилини у світі одна людина стає жертвою опіків. Щороку в Україні близько 100 тис. пацієнтів звертаються по медичну допомогу з цього приводу, а про тих, хто не звернувся, статистика мовчить. Утім, якщо людина приходить із такою проблемою хоча б до аптеки – це вже непогано. За наявності поверхневих, невеликих за площею, неінфікованих опіків такому відвідувачу можуть допомогти безрецептурні препарати. І, звісно, досвідчений фармацевт вчасно помітить відвідувача, якому потрібна термінова консультація лікаря, та скерує його до медичного закладу.

Отже, опік (combustio) – ураження тканин, спричинене впливом на організм термічних факторів будь-якого походження: полум’я, розпечених предметів, гарячих рідин, хімічних речовин, електричного струму, іонізуючої радіації (сонячного або радіаційного випромінювання). Залежно від виду взаємодії агента, що завдає шкоди, з тканинами розрізняють контактні та дистантні (немає контракту, дія дистанційна) опіки. Сонячний опік – дистантний; дистанція між джерелом випромінювання і людиною величезна, а результат – наочний!

У медицині прийнято (незалежно від причини) ділити опіки на чотири ступеня за глибиною ураження. Пригадаймо, що шкіра людина складається з п’ятишарового епідермісу, дерми та підшкірно-жирової клітковини (гіподерми).

Отже:

• під час опіку I ступеня ушкоджені лише поверхневі шари епідермісу, опік проявляється розлитою гіперемією, набряком шкіри та сильним пекучим болем у місці ураження;
• II ступінь – епідерміс частково ушкоджується до нижнього, паросткового шару; почервоніння та набряк шкіри виражені сильніше і супроводжуються утворенням пухирів із прозорою рідиною, яка швидко стає каламутною;
• III А ступінь – уражені всі шари епідермісу та частково дерма, збережені острівці епітелію, тож за сприятливих умов можлива самостійна епітелізація;
• III Б ступінь – тотальна загибель шкіри до підшкірно-жирової клітковини;
• IV ступінь – обвуглювання, ураження як шкіри, так і підлеглих тканин (підшкірно-жирової клітковини, м’язів, кісток).

Опіки III і IV ступеня можуть перебігати за типом сухого (шкіра бура, суха, безболісна) або вологого некрозу (рана жовтувато-сірого кольору з вираженим набряком та наявністю пухирів по всьому колу). Опіки І, ІІ та ІІІ А ступеня – поверхневі, після них шкіра може регенерувати самостійно, опіки ІІІ Б та ІV ступеня – глибокі, потребують хірургічної допомоги. Важливу роль у визначенні тяжкості ураження відіграє як глибина, так і площа опіку. Площу опіку оцінюють у відсотках від загальної площі поверхні тіла. Для визначення площі опіку можна скористатися правилом долоні, згідно з яким площа долоні дорослої людини становить близько 1 % від загальної площі поверхні тіла.

• Неглибокі опіки площею до 10 % та глибокі до 5 % перебігають як місцеве ураження.
• Опіки більшої площі спричиняють специфічні зміни в усьому організмі та розглядаються як опікова хвороба.
• У разі тяжких опіків понад 8–10 % тіла або поверхневих опіків понад 10–15 % розвивається опіковий шок. У дітей віком до 10 років розвиток опікового шоку можливий за ураження менш як 10 % поверхні тіла.

Опікова хвороба є відповіддю організму на опікову травму. Вона розвивається поетапно.

• 1 етап. Опіковий шок. Триває 12–48 годин, у разі тяжкого ступеня – до 72 годин. У перші години після травми хворий збуджений, неадекватно оцінює свій стан, потім збудження змінюється загальмованістю та адинамією, розвивається зневоднення, ступінь якого залежить від тяжкості опіку. У разі глибоких опіків обсяг циркулюючої крові зменшується внаслідок депонування крові та гемолізу, шкіра бліда, сечовипускання знижене аж до анурії, можливі спрага та нудота.
• 2 етап. Гостра опікова токсемія. Триває до появи інфекції в ранах – від 3 до 12 днів, частіше – 8–9 днів. Виникає внаслідок надходження в кров продуктів розпаду тканин, що зазнали опіку. Проявляється вираженою інтоксикацією: підвищенням температури тіла, порушенням функції печінки та нирок, тахікардією, анемією, диспротеїнемією.
• 3 етап. Опікова септикотоксемія. Триває від кількох тижнів до кількох місяців, з моменту виникнення інфекції в ранах до моменту їхнього загоєння або хірургічної обробки. Є реакцією організму на життєдіяльність мікрофлори, що розвивається в рані. Збудниками інфекційного процесу є стафілокок, синьогнійна паличка, протей та кишкова паличка.
• 4 етап. Відновлення. Починається після загоєння та закриття опікових ран. Рана очищується (самостійно чи хірургічно), дно рани вкривається грануляціями чи епітелізується залежно від глибини ураження. За неглибоких та невеликих за площею уражень опікова хвороба не розвивається, а рановий процес перебігає в три фази.

І фаза – період запалення, протягом якого відбуваються процеси, спрямовані на усунення запалення та очищення рани від загиблих тканин.

ІІ фаза – період регенерації, що закінчується заповненням порожнини рани новоствореною грануляційною тканиною.

ІІІ фаза – період формування рубця та епітелізації рани. Опікова травма залежно від глибини ураження та фактора, що уражає, може проявлятися різними клінічними формами.

• Ерітема– почервоніння та набряк ураженої поверхні. Виникає під час опіків І ступеня. Супроводжує всі опікові ушкодження.
• Везикула– пухирець із серозним чи геморагічним вмістом. Виникає внаслідок відшарування верхнього шару епідермісу та заповнення проміжку лімфою або кров’ю під час опіків ІІ–ІІІ ступенів.
• Була– відносно великий пухир, від 1,5 см до 2 см в діаметрі та більше. Виникає переважно в разі опіків ІІІ ступеня. Може утворитися внаслідок злиття везикул.
• Ерозія – поверхня, позбавлена епідермісу, формується під час загибелі та відшарування шкіри або після видалення пухирів, легко ушкоджується, може кровоточити.
• Виразка– дефект, який може поширюватися на всю глибину тканин, аж до кістки. Формується на місці вогнищ некрозу.
• Коагуляційний некроз (сухий некроз) – із мертвих та висохлих тканин формується чорний або темно-коричневий струп. Відносно легко усувається хірургічним шляхом.
• Колікваційний некроз (вологий некроз) – за наявності великої кількості мертвих тканин і достатньої кількості рідини в мертвій тканині починають активно розмножуватися бактерії. Уражена ділянка набрякає, набуває зеленувато-жовтого кольору, специфічного неприємного запаху. Під час розкриття з неї виливається велика кількість зеленої рідини. Процес схильний до поширення на здорові тканини.

Залежно від причини опіки можуть бути:

• термічними;
• хімічними;
• електричними;
• променевими (зокрема сонячними).

Термічні опіки виникають унаслідок впливу високої температури. Клінічна картина ураження залежить від фактора, який спричинив опік.

• Полум’я. Площа опіку доволі велика, глибина ураження найчастіше відповідає ІІ ступеню. Можуть страждати очі, верхні дихальні шляхи.
• Рідина. Площа опіку відносно невелика, але глибока, переважно ІІ-ІІІ ступінь.
• Пара. Площа опіку велика, але неглибока. Дуже часто уражаються дихальні шляхи.
• Розпечені предмети. Площа опіку обмежена розмірами предмета та має відносно чіткі межі. Глибина значна – до ІІ–ІV ступенів.

Хімічних опіків можна зазнати під впливом хімічно активних речовин.

• Кислоти. Опіки відносно неглибокі, що пов’язано з дегідратацією та коагулюючим ефектом кислоти (сухий некроз). З опечених тканин формується струп, який перешкоджає подальшому проникненню кислоти.
• Луги спричиняють колікваційний (вологий) некроз. Під час взаємодії лугу з білками утворюються лужні альбуміни та відбувається омилення жирів. Результат – глибокі ушкодження.
• Солі важких металів. Опіки здебільшого поверхневі, на вигляд і за клінікою нагадують опіки кислотою.

Електричні опіки – пошкодження тканин унаслідок дії електричного струму. Вони бувають двох видів: струмові (контактні) та дугові.

• Струмові опіки пов’язані з проходженням електричного струму крізь тіло людини. Зазвичай на місцях входу та виходу електричного струму виникає опікове ураження тканин у вигляді так званих знаків (міток). Вони утворюються внаслідок перетворення у тканинах електричної енергії на теплову. При цьому на шкірі з’являються ділянки сухого омертвіння сірого або коричневого кольору, втягнуті в середині. Форма міток буває різною: округлою, овальною, а в разі ураження блискавкою утворюються темно-бурі смуги, що нагадують гілки дерева і зникають під час натискання. Особливо небезпечні такі опіки в разі проходження через ділянку серця (електротравма). Вплив струму на серце може призвести до фібриляції шлуночків та смерті.

Дугових опіків можна зазнати внаслідок теплового впливу електричної дуги, що спричиняє великі та глибокі ураження. Опіки вольтовою дугою нагадують опіки полум’ям і виникають під час коротких замикань без проходження струму крізь тіло потерпілого.

Променеві опіки – результат дії випромінювання різних типів.

• Сонячне випромінювання. Опіки переважно І, рідко – ІІ ступеня; можуть бути великими.
• Іонізуюче випромінювання. Обсяг пошкоджень залежить від дози опромінення. Лікування таких опіків утруднено через ушкоджувальну дію випромінювання на підлеглі органи й тканини. Підсилюється ламкість судин, кровоточивість, знижується здатність до регенерації.

Можливі й поєднані опіки, тобто ураження внаслідок впливу кількох факторів, наприклад, електрики та пари.

«Загрозливі» симптоми під час опіків, які потребують обов’язкового втручання лікаря

У разі термічного чи хімічного опіку:

• опіки ІІІ А, ІІІ Б, ІV ступеня;
• утворення пухирів більш як 5 см у діаметрі на великій ділянці шкіри;
• поверхневі опіки понад 10 % поверхні;
• ознаки опікового шоку – озноб, нудота, блювання, зміна артеріального тиску;
• будь-які опіки в дітей;
• хімічний опік горла, гортані, стравоходу, очей.

Під час сонячного опіку:

• порушення свідомості;
• підвищення температури тіла понад 39,0°С;
• зморщена або обвисла шкіра;
• утворення бульбашок понад 5 см у діаметрі на великих ділянках шкіри;
• сильний біль у місці опіку;
• сухість у роті, зниження або відсутність сечовиділення.

Лабораторний лікнеп

Наслідки опіків залежно від площі ураження бувають різні. Незначні опіки не потребують лабораторних досліджень. За тяжких опіків розвивається симптомокомплекс, який називається «опікова хвороба»; такі пацієнти мають перебувати в клініці (опіковому центрі).

Довідкова інформація

Опікова хвороба

Всмоктування токсинів і зруйнованих опіком тканин призводить до тяжких розладів мікроциркуляції та небезпечних для життя потерпілого порушень функцій органів і систем. Найбільш чітко вони проявляються розладами функцій нирок у вигляді олігурії та анурії (невелика кількість сечі або її повна відсутність).

Розвиток опікової токсемії (токсинів у крові) пов’язують із появою в організмі неспецифічних токсинів: гістаміну, серотоніну, простагландинів, що мають значення в генезі мікроциркуляторних розладів. На сьогодні визначено природу токсинів, які утворюються в організмі під час опіку. Одні з них – глікопротеїди з антигенною специфічністю. Токсична дія зумовлена тим, що тканини втрачають здатність використовувати енергію АТФ. Інші токсини – ліпопротеїди (так звані опікові токсини) утворюються під впливом підвищеної температури на тканин. Токсична дія може проявлятися під час активації протеолітичних ферментів та зменшення активності їхніх інгібіторів. Вплив протеолітичних ферментів на тканини призводить до посиленого розпаду білків, який супроводжується підвищенням вмісту сечовини та креатиніну в крові. Також несприятливий вплив на організм людини з опіками чинять продукти гемолізу еритроцитів та розщеплення фібрину. У розвитку синдрому інтоксикації, крім токсичних продуктів, вагома роль належить бактеріальному фактору. Джерелом інфікування може бути мікрофлора власної нормальної шкіри, верхніх дихальних шляхів, екзогенна флора лікарняного середовища. Розповсюдженню бактерій у тканинах сприяють відсутність шкірного покриву, порушення кровообігу, руйнування та тромбоз судин, послаблення захисних сил організму.

Загальний аналіз сечі:

• навіть у перших порціях після опіків виявляють мікро- або макрогематурію;
• надалі сеча стає темно-коричневою (типу «м’ясних помиїв»);
• у тяжких випадках доволі швидко розвивається анурія;
• майже у всіх постраждалих від опіків спостерігають протеїнурію (білок у сечі), мікрогематурію (еритроцити в сечі).

Загальний аналіз крові:

• гемоконцентрація розвивається за 2-3 години після опіку, при цьому гематокрит може перевищувати 70 %;
• можливий розвиток помірної анемії, пов’язаної з гемолізом еритроцитів та пригніченням еритропоезу;
• у разі приєднання бактеріальної інфекції у клінічному аналізі крові спостерігається високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

У біохімічних дослідженнях крові наростають:

• гіперкаліємія;
• підвищення вмісту в крові сечовини та креатиніну;
• гіпопротеїнемія;
• гіпербілірубінемія;
• підвищення активності трансаміназ АсАТ та АлАТ.

ВАЖЛИВО! Постраждалих від опіків потрібно якнайшвидше скерувати до лікаря, оскільки потерпілі не завжди адекватно оцінюють свій стан. Якщо пацієнт з опіками та «загрозливими симптомами» звернувся до аптеки, необхідно викликати машину швидкої допомоги та передати потерпілого до рук фахівців.

Раціональна фармакотерапія

Що робити:

• зупинити вплив шкідливого фактору (загасити вогонь, прибрати розпечений предмет тощо);
• використовувати холодну проточну воду для зменшення температури в ділянці опіку;
• вжити заходів щодо захисту опеченої поверхні від забруднення, закрити уражені ділянки пацієнта чистою тканиною чи простирадлом;
• зменшити больові відчуття (рекомендовані: парацетамол, метамізол як монопрепарат та у комбінаціях, ацетилсаліцилова кислота);

У разі підозри на опік дихальних шляхів хворому необхідно забезпечити доступ повітря, шкіру обличчя, рот та горло промити теплою водою, дати знеболювальне та скерувати до стаціонару.

Під час хімічних опіків – видалити хімічну речовину або послабити її дію за допомогою великої кількості води (виключення – див. таблицю). Промивання опікової поверхні водою варто проводити щонайменше 10–15 хвилин, і якщо допомогу розпочато із запізненням – щонайменше 1 годину. Після промиванням проводиться хімічна нейтралізація агента. У разі потрапляння хімічних реагентів у вічі їх потрібно промити водою та звернутися до лікаря.

Засоби для нейтралізації хімічного агента, що спричинив опіки

Хімічна речовина	Нейтралізуюча речовина, спосіб застосування
Азотна, соляна, фторводнева кислоти	Примочки із 3 % розчином натрію гідрокарбонату
Солі важких металів	Пов’язки із 3-5 % розчином натрію гідрокарбонату
Карболова кислота	Пов’язки з вапняним молоком або гліцерином
Луги	Пов’язки та/або примочки зі слабкими кислотами (1–3 % розчин оцтової або лимонної кислоти)
Вапно	Примочки із 20 % розчином глюкози (цукру)
Фосфор	Остаточне видалення з ураженої поверхні слід проводити у темному приміщенні, оскільки на світлі частки фосфору непомітні. Пов’язка із 5 % розчином мідного купоросу
Алюмінійорганічні сполуки	Видаляти тампоном, змоченим бензином, гасом чи спиртом. Водою не промивати – можливе загоряння!
Окис селену, хромова кислота	Пов’язки із 5–10 % розчином тіосульфату натрію
Фенол	Етиловий спирт 40–70 %
Сірчана кислота	Водою не промивати, тому що під час взаємодії з водою виділяється тепло та посилюється опік. Промивання та нейтралізація 3 % розчином натрію гідрокарбонату

Антисептичні та дезінфікуючі засоби:

• етоній;
• хлоргексидин;
• мірамістин;
• діоксидин + лідокаїн;
• нітрофурал;
• калію перманганат;
• повідон-йод;
• перекис водню;
• декспантенол + хлоргексидин;
• хлорофіліпт;
• ектерицид;
• октенідину дигідрохлорид + феноксіетанол.

Під час електричних опіків необхідно усунути джерело електричного ураження, дотримуючись особистої безпеки. Після цього пошкоджені ділянки закривають пов’язкою. У разі легкої травми потерпілого слід заспокоїти та напоїти теплим чаєм. Якщо ж постраждалий непритомний, потрібно надати йому зручне положення, забезпечити доступ свіжого повітря, звільнити дихальні шляхи (повернути голову на бік), розслабити одяг, що стягує; контролювати пульс і дихання до приїзду медичної допомоги. За хімічних опіків стравоходу дають пити слабкі розчини рідин, що нейтралізують, і негайно доправляють пацієнта до лікувальної установи.

Що НЕ РОБИТИ:

• не починати надавати першу допомогу, не переконавшись у власній безпеці (вимкнути електрику, надіти рукавички для захисту від впливу хімічних речовин тощо);
• не наносити олію на місце опіку;
• за можливості не прикладати лід, оскільки він погіршує перебіг опікової травми; лід використовують лише за відсутності води;
• не розкривати пухирі;
• не прикладати нічого безпосередньо до рани, вона може інфікуватися.

У разі опіків І-ІІ ступенів після надання першої допомоги можлива симптоматична терапія. Спочатку потрібно обробити рану розчином антисептиків, потім застосовувати антисептичні засоби на гідрофільній основі. Вони перешкоджають пересиханню тканин, не липнуть до уражених ділянок, поверхня рани менше травмується та кровоточить.

Важливо!

У I фазі ранового процесу не варто рекомендувати препарати на жировій основі (вазелін/ланолін), оскільки така основа затримує відторгнення некротизованих тканин, перешкоджає відтоку гнійного ексудату, герметизує рану, створює умови для зростання анаеробної інфекції, чим погіршує загоєння.

У II та III фазах ранового процесу препарати мають захищати поверхню опіку від вторинного інфікування та забезпечувати активацію обмінних процесів, покращувати кровопостачання тканин, стимулювати загоєння рани. Для цього рекомендується використовувати антибактеріальні засоби для топічного (місцевого) застосування та ранозагоювальні препарати.

Топічні антибактеріальні засоби:

• сульфадіазин срібла;
• сульфатіазол;
• сульфаніламід (а також комбіновані препарати із сульфаніламідом);
• неоміцин сульфат + бацитрацин цинку;
• хлорамфенікол;
• хлорамфенікол + метилурацил;
• мефенамінова кислота + вінілін;
• цетрімід + бензалконію хлорид;
• офлоксацин + лідокаїн.

Топічні ранозагоювальні засоби:

• депротеїнізований гемодериват із крові телят;
• декспантенол у різних лікарських формах та в комбінаціях з іншими речовинами;
• олія обліпихи + хлорамфенікол + бензокаїн + кислота борна;
• олія обліпихи;
• вінілін (бальзам Шостаковського).

Як ранозагоювальні можна використовувати і препарати на рослинній основі: гель з олією чайного дерева, комбіновану мазь із софорою японською, кореневищами калгану, деревію, прополісу, карофілену з бджолиним воском, засоби з календулою, каланхое, окопником, арнікою, шипшиною. Вищезгадані препарати можна застосовувати і під час сонячних опіків, спираючись під час вибору засобу на тяжкість процесу. З огляду на те, що під час сонячних опіків набряк і свербіж у місці ураження спровоковані викидом гістаміну, для полегшення стану пацієнта можна використовувати топічні антигістамінні препарати, наприклад, дифенгідраміну гідрохлорид, диметинден тощо. Для зменшення болю використовують мазі та гелі з анестетиками, як-от лідокаїном. Не забувайте, що в разі глибоких (див. «ступені опіків») і великих за розміром опіків самолікування може бути не тільки неефективним, а й небезпечним. Скеровуйте постраждалих до лікаря.

Алгоритм бесіди з відвідувачем аптеки з опіками

Скрипти ініціативних продажів

У скриптах передбачене обов’язкове запитання «Для кого купуєте?». Якщо для дитини, необхідно уточнити вік. Також важливі уточнювальні запитання: яка доза, розмір упаковки тощо. В одному запиті можлива комбінація різних скриптів, тобто після першого запиту можна спробувати доповнити рекомендацію корисними продуктами залежно від реакції, платоспроможності та готовності споживача придбати додаткові товари. Варто зауважити, що за рекомендації більш ніж двох додаткових препаратів увага споживача може розсіюватися. Крім того, можливість комплексного аптечного продажу існує як під час закритого запиту: «Дайте це», так і за відкритого: «Дайте щось від…»

Відкритий запит «Дайте щось від…»
Запит	Запитання працівника першого столу	Рекомендація	Ключове повідомлення в момент рекомендації
Запропонуйте щось від опіків	Яка причина опіку? Чи велика поверхня ураження?	(за відповіді «ні») Потрібен спеціальний антисептичний засіб та знеболювальні (парацетамол або ібупрофен), а надалі – ранозагоювальна мазь. Також для гігієни опікової поверхні варто придбати спеціальні серветки	Необхідно усунути біль, захиститися від інфекції, стимулювати відновлення шкіри
Запропонуйте щось від сонячних опіків	У вас лише почервоніння чи є й пухирі?	(за відповіді: почервоніння, біль) Рекомендую крем-піну з декспантенолом та знеболювальне: парацетамол, ібупрофен або мефенамінову кислоту	Потрібно усунути біль та запалення, прискорити загоєння
Закрити запит «Дайте це»
Дайте (назва засобу з декспантенолом)	Сонячний опік? Відчуваєте біль?	Рекомендую додатково придбати знеболювальне: парацетамол, ібупрофен або мефенамінову кислоту	Потрібно усунути запалення та біль, це покращить самопочуття й прискорить загоєння

---