Профілактика і лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок – що може порадити фармацевт?

Тема варикозного розширення вен нижніх кінцівок надзвичайно актуальна, особливо в теплу пору року, бо поширеність варикозної хвороби у світі становить 83,6 %, в Україні, згідно зі статистичними даними, на варикоз страждає близько 25 % працездатного населення^[1]. Але, як можна зрозуміти, насправді цей відсоток ще вищий, бо не всі хворі на варикозну хворобу, особливо на початкових стадіях, звертаються до лікаря. Більшість із них стають клієнтами аптек. Саме тому для фармацевта дуже важливо вміти розпізнати варикозну хворобу, її ускладнення і надати кваліфіковану консультацію з профілактики та лікування, а за потреби – скерувати до лікаря.

А ще ця хвороба має особливе значення для здоров’я самих працівників першого столу, які більшість робочого часу (а часто це по 12-13 годин) проводять на ногах. Для фармацевтів це майже «професійне» захворювання. Тому потрібно вміти допомогти насамперед самому собі, і вчасно профілактувати цей стан.

Виокремлюють дві основні причини розвитку варикозної хвороби^[2;3]: це венозний рефлюкс унаслідок недостатності венозних клапанів та обструкція просвіту вени, наприклад, у результаті тромбофлебіту.

За етіологічними чинниками розрізняють первинну венозну недостатність, спричинену патологією венозної стінки та її клапанного апарату, і вторинну недостатність, що зумовлена тромбозом глибоких вен і подальшим розвитком посттромбофлебітичного синдрому.

Основні фактори, що сприяють розвитку варикозної хвороби вен нижніх кінцівок^[1;2;4]:

• жіноча стать;
• вагітність та пологи, дуже часто прогрес варикозу відбувається саме під час вагітності;
• спадковість;
• тромбоз глибоких вен у минулому;
• прийом оральних контрацептивів;
• малорухливий сидячий спосіб життя;
• хронічне запалення вен унаслідок травмування й інфікування, наприклад, у разі ін’єкційного вживання наркотичних препаратів;
• травма кінцівки.

Є також групи препаратів, що не викликають безпосередньо варикозну хворобу, але сприяють виникненню набряків нижніх кінцівок. Про ці ліки важливо знати фармацевту^[4]:

• блокатори кальцієвих каналів, особливо дигідропіридинового ряду, наприклад, амлодипін та інші. Часто цей ефект дозозалежний і набряк проходить після зменшення дози. Додавання до схеми інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину теж сприяють зменшенню набряків;
• статеві гормони;
• кортикостероїди;
• протизапальні засоби;
• піоглітазон і розиглітазон.

Основна скарга пацієнта з варикозною хворобою – це біль у ногах, особливо після тривалого стояння або сидіння. Біль може бути пекучим, відчуватися по ходу венозних стовбурів або розлитим («крутить ноги»), посилюватися наприкінці робочого дня. Турбують також відчуття розпирання і важкості в ногах («ноги, як колодки», «гирі на ногах»); набряки нижніх кінцівок, особливо після тривалого перебування в вертикальному положенні; нічні судоми м’язів.

Візуально пацієнт може відмічати розширення, стовщення і звивистість поверхневих вен, венозні «сіточки» й судинні «зірочки» на ногах, зміну кольору та еластичності шкіри над гомілками, зниження чутливості в цій зоні. У виражених випадках шкіра гомілок стає гіперпігментованою (коричневі плями), суха, без волосся, на ній можуть виникати екземи, дерматити та трофічні виразки, що довго й погано загоюються.

Для клінічного опису стадій хвороби використовують міжнародну класифікацію CEAP (Porter and Moneta, 1995)^[1-3]:

• С0 – ознак захворювання немає;
• С1 – телеангіоектазії (судинні «зірочки»), ретикулярні вени (венозна «сіточка»);
• С2 – варикозно розширені вени, помітні візуально;
• С3 – поєднання варикозно розширених вен з незначним набряком кінцівки. Шкіра при цьому незмінена;
• С4 – варикозне розширення вен зі змінами шкіри по типу пігментації, екземи чи ліподерматосклерозу;
• С5 – зміни шкіри + виразка, що загоюється;
• С6 – зміни шкіри + активна виразка.

Класифікація за втратою працездатності^[2]:

• 0 – симптомів немає;
• 1 – є симптоми, але хворий може працювати без компресійного трикотажу;
• 2 – єсимптоми і хворий не може працювати 8 годин без компресійної підтримки;
• 3 – хворий не може працювати навіть у компресійних панчохах чи бандажах.

Для чого нам потрібні ці класифікації? По-перше, щоб розуміти, коли консервативного лікування недостатньо і потрібне інвазивне втручання. А по-друге, – для підбору компресійної білизни та призначення правильної схеми лікування.

Тому далі розглянемо консервативні методи лікування варикозної хвороби.

Головним і найбільш дієвим методом лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок є компресійна терапія^[1;4;5]. Вона дозволяє зменшити перерозтягнення венозних судин, усуває патологічний венозний рефлюкс та венозний застій, дозволяє зменшити набряк та больові відчуття, сприяє загоєнню трофічних виразок за рахунок покращення кровообігу.

Для цього застосовують еластичні бинти, та власне, компресійний трикотаж.

Бинти використовують короткої розтяжності (розтягуються до 70 % від початкової довжини), середньої розтяжності (70-140 %) та довгої розтяжності (понад 140 %). Чим коротша розтяжність, тим вищий робочий компресійний тиск.

На стадіях С2-С3 використовують бинти середньої розтяжності. За наявності трофічних змін гомілок використовують бинти короткої розтяжності (і відповідно вищої компресії). Бинти довгої розтяжності більше використовуються для профілактики.

Бинти накладають уранці, до підйому з ліжка, а ввечері знімають. Бинтують кінцівку в піднятому догори положенні, починаючи з пальців стопи, поступово піднімаючись вгору. Кожен тур бинта має перекривати попередній на 2/3 (50-70 %).

Проте набагато зручнішим для пацієнта є носіння компресійного трикотажу – панчох, гольф тощо. Для практичного використання виокремлюють 5 класів компресії компресійного трикотажу^[1]:

• А – профілактичний. Застосовують у людей, чия робота передбачає тривале перебування на ногах; вагітних; після і під час хірургічних втручань з метою профілактики тромбоемболії; за наявності обтяженої сімейної спадковості; за тривалого перебування в незручному положенні з опущеними ногами, наприклад, під час тривалих подорожей літаком чи автобусом;
• 1 клас компресії (15-21 мм рт. ст.) – застосовують під час стадій варикозу С0-С1 – судинні «зірочки» та «сітка» на ногах, важкість у ногах, флебопатія у вагітних тощо;
• 2 клас компресії (23-32 мм рт. ст.) – стадії С1-С5. Показанням є варикозна хвороба, особливо у вагітних, трофічні виразки на стадії епітелізації, стан після оперативного втручання на венах та склеротерапії;
• 3 клас компресії (34-46 мм рт. ст.) – це стадії варикозної хвороби С5–С6. Використовують у випадку гострих тромбозів поверхневих та глибоких вен, постромбофлебітичної хвороби, лімфедеми;
• 4 клас компресії (49 і вище мм рт. ст.) – слоновість і важкі форми дисплазії вен нижніх кінцівок.

Правильний компресійний трикотаж має забезпечувати максимальний заявлений для класу тиск (100 %) у ділянці гомілки над кісточками, 70 % від заявленого – на рівні верхньої третини гомілки і 40 % – на рівні верхньої третини стегна. Правила одягання такі ж, як і для бинтів.

Протипоказання для застосування компресійного трикотажу^[1;3;4]:

• захворювання периферичних артерій зі значним звуженням просвіту, стан після шунтування артерій нижніх кінцівок;
• алергія на матеріали виробу;
• тяжка периферична полінейропатія (може бути, зокрема, і за наявності цукрового діабету);
• недостатність кровообігу субкомпенсована або некомпенсована (за серцевої недостатності).

Основні флеботропні препарати (флеботоніки), що використовуються для консервативного лікування варикозної хвороби^[1;5]:

1. Бензопірони:

• кумарин, дикумарол;
• рутин, гідроксиметилрутозиди;
• мікронізована фракція флавоноїдів і різні їхні комбінації.

2. Сапоніни:

• екстракт іглиці;
• есцин, екстракт кінського каштану.

3. Інші рослинні препарати:

• екстракт гінкго білоба;
• екстракт кісточок винограду;
• екстракт чорниці.

4. Синтетичні препарати:

• добезилат кальцію;
• синтетичний діосмін.

Ці препарати покращують тонус судин, запобігаючи таким чином венозному рефлюксу, перешкоджають патологічному ремоделюванню венозної стінки, захищають і відновлюють венозний ендотелій.

Препарати для місцевого (топічного) лікування у вигляді мазей, гелів, кремів та спреїв містять у собі гепарин, флеботоніки (троксерутин тощо), нестероїдні протизапальні препарати та охолоджувальні компоненти.

Протипоказання для місцевих форм: дерматити, екземи, незагоєні трофічні виразки та алергія на компоненти препарату.

Важливо пам’ятати, що у разі підозри на наявність варикозної хвороби нижніх кінцівок необхідна консультація лікаря, бажано судинного хірурга з проведенням еталонного методу дослідження першої лінії – доплерографічного дуплексного УЗ сканування судин.

Показання до інвазивного хірургічного лікування^[2;5]:

• стадія варикозу С4-6;
• помірні, але численні симптоми стадій С2-3, якщо базове консервативне лікування неефективне;
• рецидивуючі епізоди тромбофлебітів, один важкий епізод тромбофлебіту або кровотеча з варикозно розширених вен.

Профілактика варикозної хвороби^[1]:

• носити зручне взуття на підборах до 5 см;
• регулярна ходьба щонайменше 45 хв на день, плавання, їзда на велосипеді;
• уникати тісного одягу і тривалого сидіння в одній позі;
• за будь-якої зручної можливості підіймати ноги, спати з піднятими на 7-8 см ногами;
• не зловживати тепловими процедурами, саунами і банями, не перебувати тривалий час на сонці та в приміщеннях з екстремально високими температурами;
• протягом робочого дня виконувати зарядку для стоп і м’язів гомілки.

Профілактика варикозної хвороби нижніх кінцівок відіграє вирішальну роль у запобіганні розвитку та прогресуванню патологічного процесу. Фармацевт займає унікальну позицію в системі охорони здоров’я, поєднуючи експертні знання з безпосереднім контактом з пацієнтами, що дозволяє забезпечити комплексний підхід до профілактики та лікування венозної недостатності.

Професійна компетентність фармацевта включає кваліфікований підбір компресійного трикотажу з урахуванням ступеня компресії та індивідуальних потреб пацієнта, надання детальних консультацій щодо раціонального застосування флеботонічних препаратів, а також рекомендації оптимальних топічних засобів для місцевої терапії. Особливого значення набуває здатність фармацевта диференціювати випадки, що потребують негайного звернення до лікаря-флеболога.

Водночас фармацевтичні працівники самі становлять групу підвищеного ризику розвитку варикозної хвороби через специфіку трудової діяльності. Тому впровадження профілактичних заходів у робочий процес – від організації коротких фізичних розминок до використання компресійного трикотажу та оптимізації режиму праці й відпочинку – є не лише професійною необхідністю, а й особистою потребою кожного фахівця галузі.

---