Сьогодні:24 October, 2020

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ в Украине: движение по кругу

Доказанная эффективность – первое требование, которое выдвигается к лекарственным средствам. Обеспечить этот показатель можно за счет клинических исследований, объем которых в нашей стране остается довольно низким. В чем же причины и нужно ли что-то менять?

Лабиринты здравоохранения

В целом к клиническим исследованиям в нашей стране сохраняется противоречивое отношение. В большой мере этому способствуют СМИ, в которых звучат слоганы вроде: «Из украинцев делают подопытных кроликов». При этом, конечно, не учитывается, что клинические исследования не только работают на улучшение здоровья населения, но также способствуют созданию позитивного имиджа украинской науки и повышают авторитет государства в целом. Однако помимо негатива в прессе и на телевидении более интенсивному проведению исследований в Украине препятствует ряд проблем.
Прежде всего, проблема клинических баз и исследователей, уровень которых нужно постоянно повышать. Эксперты отмечают, что сегодня сложилась ситуация, при которой проведение клинических исследований во многих ЛПУ является полулегальным, поскольку аккредитованные медицинские учреждения, имеющие лицензию и отвечающие всей нормативно-правовой документации, должны работать только с зарегистрированными лекарственными средствами. Препараты, поступающие для апробации, еще не имеют легального статуса применения в медицинской практике, а значительная часть клинических баз не должны заниматься научной деятельностью.

Таким образом, возникает необходимость аккредитации и лицензирования клинических баз на право проведения клинических исследований, а также создания реестра исследователей с указанием уровня их квалификации. Как вариант, можно внести в устав того или иного медицинского учреждения положение о проведении научных исследований, утвержденное вышестоящей организацией. Другая проблема — обоснованность плацебоконтролируемых исследований, особенно у детей, недееспособных пациентов и при острых формах заболевания. Необходимость таких испытаний не вызывает сомнений. Но, согласно действующему законодательству, каждый врач должен обеспечить пациенту объем помощи в соответствии утвержденным стандартам. То есть даже проведение чистого плацебоконтролируемого исследования не на фоне стандартной терапии недопустимо. В то же время существуют патологии (неврологические, онкологические и др.), для которых пока нет адекватной эффективной терапии. И с точки зрения врача клиническое исследование является единственной возможностью для такого пациента получить лечение. Не стоит забывать, что, по данным ВОЗ, ежегодно во всем мире умирают 10 млн детей в возрасте до 5 лет. Из них 50 % гибнут потому, что нет адекватных детских лекарственных форм. Наконец, есть проблема обучения исследователей, страховых работников, работников контрактно-исследовательских организаций. По мнению экспертов, необходимо создание региональных центров, например, на базах факультетов академий последипломного образования, для подготовки и переподготовки специалистов по клиническим исследованиям, где будут проводиться тренинги по GCP, одобренные МЗ.

Сила плацебо

Интересный аспект клинических исследований – их целесообразность для фармпроизводителя. Как свидетельствует мировая статистика, от 10 до 50 % всех клинических испытаний не могут привести к полезным выводам относительно эффективности испытуемых препаратов по сравнению с другими средствами или плацебо. В настоящее время такая неудача очень дорого обходится компаниям, поскольку разработка препарата, от создания молекулы до одобрения FDA, составляет порядка $1,3 млрд. Особенно часто «проваливаются» исследования средств, действие которых направлено на ЦНС. Нередко причиной неутешительных исследований является эффект плацебо. Так, например, при клинических состояниях депрессии он может составлять от 30 до 75 %, при боли — от 15 до 50 %, мигренях — 25-30 %.
Это заставляет компании проводить по несколько траелов, увеличивать расходы на разработку и доказательство эффективности и безопасности препарата. При этом на второй и третьей фазах клинических исследований эффект плацебо имеет тенденцию к увеличению. Известен пример, когда при испытании антидепрессанта эффект плацебо оказался вдвое выше по сравнению с результатом применения лекарственного средства.
Из 5 препаратов, входящих в первую фазу, традиционно только один получает разрешение. Процесс разработки лекарственного средства занимает в среднем 10-15 лет. И только 2 из 10 зарегистрированных препаратов оправдывают затраты на исследования и разработку.
Серьезным камнем преткновения для изучаемых препаратов является сравнение не только с плацебо, но и с другими лекарственными средствами. Часто препарат не доказывает преимуществ по сравнению с существующими методами лечения. Лучше всего по этому параметру показатели в онкологии — только 25 % «неубедительных» ЛС. Хуже всего — в лечении депрессий (порядка 65 %). Без значительных клинических преимуществ компания не может эффективно продвигать препарат с тем, чтобы окупить свои вложения. При этом испытания бывают ложноположительными, ложноотрицательными и недостоверными.
Основными механизмами действия плацебо являются ожидание улучшения состояния, мотивация, контекст, в котором проводятся исследования, и эффект переноса. У многих хорошие результаты вызывает сама постановка диагноза, даже если он отрицательный, что связано, опять же, с ожиданием. Немаловажна и вера исследователя, которую он внушает больным. Огромное влияние на состояние пациентов оказывает то, что при клинических испытаниях им уделяется много внимания, по сравнению с обычной медицинской практикой.
Из благодарности пациенты иногда даже преувеличивают результаты лечения. Интересный факт: на эффект плацебо влияет размер таблетки – чем она больше, тем лучше показатели. Две одновременно принятые таблетки дают более позитивный результат, чем одна. Капсула дает больший плацебо-эффект, чем таблетированная форма, а инъекция воспринимается организмом серьезнее, чем капсула. Брендированные препараты «работают» лучше, чем не брендированные, особенно это касается анальгетиков. Дорогие лекарственные средства в плацебо-«терапии» показывают себя лучше, чем дешевые. Эффект зависит даже от цвета таблетки.
Таким образом, возникает этическая дилемма: минимизация эффекта плацебо с точки зрения исхода заболевания может плохо сказаться на больном. С другой стороны, его максимизация ухудшает качество клинических испытаний. Компании-производители вынуждены искать баланс между этими решениями. Еще одной глобальной проблемой является то, что исследования проходят в стерильных условиях. А когда препарат входит в широкую практику, нередко возникают дополнительные данные и непредвиденные эффекты. Поэтому в последние годы возрастает активность компаний по изучению действия лекарственных средств в реальной клинической практике (эпидемиологические, наблюдательные испытания).

Изучение необходимо

В большинстве своем в Украине проводятся международные многоцентровые исследования лекарственных средств, при этом доля отечественных компаний остается достаточно низкой. То есть, клинические исследования – это сегмент, в которые приходят деньги зарубежных производителей. И по-хорошему стоило бы сохранить эту нишу и не ухудшать в ней инвестиционный климат. Тем более что для отечественной отрасли здравоохранения любые денежные вливания – благо. Для испытуемого это тоже часто неоценимая помощь, особенно когда речь идет о сложных патологиях, плохо поддающихся лечению. Наконец, именно клинические исследования становятся той основой, на которую может опереться провизор при рекомендации лекарственных средств в аптеке. Препарат с солидной доказательной базой позволяет дать адекватный совет посетителю. А где же такую базу взять, если не проводить клинических исследований? Сегодня эта сфера, с одной стороны, жестко регулируется, с другой, как ни парадоксально, остается недостаточно регламентированной. Так что нам есть, куда расти. Главное – понимать, что совсем обойтись без клинических исследований невозможно.

Олеся МИШИНА


Гарна стаття, чи не так? Поділіться з друзями!

Facebook