Известно, что частой причиной смерти пациентов с COVID-19 является ухудшение течения уже имеющихся серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца и других [1]. И наоборот – ранее диагностированные сердечно-сосудистые заболевания ухудшают течение и исход коронавирусной инфекции. Кроме того, неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть обусловлены теми препаратами, которые применяются сегодня у пациентов с COVID-19.
Как связаны COVID-19 и сердечно-сосудистые осложнения?
Можно предположить, что факторы риска ССЗ (сахарный диабет, пожилой возраст, дислипидемии и др.) в сочетании с нарушением работы иммунитета повышают восприимчивость к вирусу SARS-CoV-2 и облегчают его «работу». Специфическим фактором, ухудшающим течение COVID-19 на фоне ССЗ, может быть активация рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) у пациентов с АГ. Установлено, что АПФ2 имеет сходство с белками некоторых коронавирусов, включая вирусы SARS-CoV и SARS-CoV-2. Именно рецепторы АПФ2 использует вирус SARS-CoV-2 для проникновения в клетки-мишени [2]. Предполагается также, что SARS-CoV-2, подавляя выработку АПФ2, может приводить к избыточному накоплению ферментов ангиотензина II и брадикинина. Эти ферменты являются важными элементами системы регуляции артериального давления. Их переизбыток может способствовать развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), отека легких и миокардита.
Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с СOVID-19
Частыми сердечно-сосудистыми осложнениями при тяжелом течении коронавирусной инфекции и остром респираторном дистресс-синдроме являются миокардиты и острый коронарный синдром [3–5]. Это обусловлено возникновением выраженного воспаления и патологическими процессами в стенке сосудов, которые провоцируют разрыв атеросклеротических бляшек и тромбирование коронарных сосудов. Еще в 2018 году было проведено исследование, которое показало, что пациенты, перенесшие грипп или другие вирусные инфекции, включая коронавирусные, имеют высокий риск развития инфаркта миокарда [4]. Во время нынешней пандемии коронавирусной инфекции острое поражение миокарда выявляли у каждого пятого пациента, который находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и более чем у половины больных, которые умерли [6, 7]. Судя по всему, нахождение в ОРИТ (а это означает тяжелое течение коронавирусной инфекции) ассоциируется с гораздо более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, среди больных COVID-19, находящихся в ОРИТ, аритмии встречались гораздо чаще по сравнению с пациентами, которых лечили в обычном инфекционном отделении [8]. У умерших пациентов с COVID-19 намного чаще наблюдали и симптомы сердечной недостаточности по сравнению с теми, кто выжил.
Кардиогенный шок – еще одно осложнение при COVID-19. Он проявляется на КТ грудной клетки так же, как и ОРДС, – затемнением по типу «матового стекла» [9]. Поэтому при рассмотрении вопроса о механической поддержке дыхания и кровообращения очень важно понимать, чем обусловлен данный феномен – кардиогенным шоком или ОРДС. Для выбора правильной тактики лечения необходимо выявить или исключить кардиологический компонент в симптомах больного COVID-19.
У пациентов с коронавирусной инфекцией также резко увеличивается и риск развития венозной тромбоэмболии. Об этом свидетельствуют изменения коагулограммы (анализ показателей свертываемости крови) у госпитализированных больных с тяжелой формой COVID-19 [10, 11]. Высокий риск венозных тромбоэмболий у пациентов в критическом состоянии обусловлен еще одним фактором – длительным постельным режимом, создающим благоприятные условия для образования тромбов.
Медикаментозная терапия при COVID-19: сердечно-сосудистые осложнения
На сегодняшний день отсутствует специфическая терапия коронавирусной инфекции, однако в исследованиях изучаются возможности различных фармакологических агентов. Рассмотрим, какие неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы могут вызывать эти препараты, на которые возлагаются определенные надежды в борьбе с COVID-19.
Хлорохин / гидроксихлорохин
Согласно протоколу по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19, утвержденному Приказом Минздрава Украины № 762 от 2.04.2020 года, препаратом первой линии у пациентов с подтвержденным COVID-19 является гидроксихлорохин (при его отсутствии – хлорохин). Хлорохин и гидроксихлорохин обладают умеренной миокардиальной токсичностью. При этом факторами риска, усиливающими миокардиальную токсичность этих препаратов, являются их длительное применение (более трех месяцев), высокие дозы, имеющиеся ССЗ, почечная недостаточность [23].
Токсическое действие хлорохина на миокард проявляется в виде кардиомиопатии или нарушения сердечной проводимости [12]. Кроме того, при применении хлорохина в крови может повышаться концентрация бета-блокаторов (метопролола, карведилола, бисопролола, пропранолола), которые часто применяют у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому у таких больных следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление (АД).
В ответ на призывы к широкому применению в лечении COVID-19 комбинации гидроксихлорохина и антибиотика азитромицина Американская ассоциация сердца и Американская коллегия кардиологов опубликовали собственное видение относительно данного вопроса. Авторы публикации обращают внимание на то, что оба препарата могут вызывать развитие потенциально опасных аритмий и внезапной кардиальной смерти [13]. Эксперты вышеупомянутых профессиональных сообществ рекомендуют: 1) не применять гидроксихлорохин и азитромицин у пациентов с удлинением интервала QT; 2) при приеме этих препаратов контролировать сердечный ритм и интервал QT и отменять гидроксихлорохин и азитромицин при значениях QT более 500 мс.
Влияние ингибиторов АПФ на течение COVID-19
Многие пациенты с АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают для снижения АД ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, каптоприл и др.). Сегодня предметом дискуссий является влияние этих препаратов на течение COVID-19. После того как было установлено взаимодействие вируса SARS-CoV-2 и рецепторов АПФ2, стали высказываться предположения о том, что прием ингибиторов АПФ может повышать риск заражения коронавирусом. Однако есть данные, что ингибиторы АПФ могут усиливать функцию защиты легких [15]. Так, в метаанализе [34] применение ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА – лосартан, кандесартан, телмисартан и др.) ассоциировалось со снижением риска пневмонии и смерти вследствие пневмонии. В небольшом исследовании, проведенном в Корее, показано, что пациенты с ОРДС, которые получали ИАПФ/БРА, имели лучшие показатели выживания в сравнении с контрольной группой [16].
Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют доказательства, на основании которых можно было бы рекомендовать прекращение приема ИАПФ или БРА пациентами с АГ и другими ССЗ в контексте пандемии COVID-19. Рабочая группа по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов настоятельно рекомендует пациентам продолжать принимать ИАПФ/БРА в обычном режиме [17]. Эту позицию поддерживают профессиональные сообщества Европы, США, Канады.
Однако начинать терапию этими препаратами при диагностировании COVID-19 и отсутствии прямых показаний (АГ, другие ССЗ) не следует [2].
Интерферон
Интерферон обладает прямой миокардиальной токсичностью и может вызывать обострение ранее диагностированной кардиомиопатии. Имеются сообщения о развитии на фоне применения интерферона аритмий, кардиомиопатий, инфаркта миокарда, гипотензии [18].
Лопинавир / Ритонавир
В отношении лопинавира и ритонавира получены данные о влиянии на сердечную проводимость: удлинение интервала QT, возникновение АВ-блокады, развитие желудочковой тахикардии по типу «пируэт» [18].
Ремдесивир
Отсутствуют данные в отношении неблагоприятных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [18].
Выводы
Ближайшие месяцы станут решающими в поиске и апробировании новых методов лечения коронавирусной инфекции. Параллельно с этим процессом будет углубляться понимание сложных связей между COVID-19 и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также будут совершенствоваться протоколы ведения больных с коронавирусной инфекцией. На сегодняшний день ни один препарат не обладает достаточной доказательной базой эффективности в лечении COVID-19. При принятии решения о применении при COVID-19 препаратов, в отношении которых пока нет убедительных доказательств, следует обязательно учитывать наличие у пациентов ССЗ и тщательно оценивать соотношение польза / риск.
Литература:
- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020.
- Bavishi C, Maddox TM, Messerli FH. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers. JAMA Cardiol. Published online April 03, 2020.
- Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, Published: March 11, 2020.
- Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA et al. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med 2018; 378:345-353.
- Sarkisian L, Saaby L, Poulsen TS et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Myocardial Infarction, Myocardial Injury, and Nonelevated Troponins. Am J Med 2016; 129:446e5-446 e21.
- Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020; 579(7798):270–273.
- Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11):1061–1069.
- Wood S. TCT the Heat Beat: COVID-19 and the Heart: Insights from the Front Lines. Accessed March 15, 2020. https://www.tctmd.com/news/covid-19-and-heart-insights-front-lines.
- Zompatori M, Ciccarese F, Fasano L. Overview of current lung imaging in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Rev 2014; 23:519-30.
- Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost, 2020 Apr; 18(4):844-847.
- Fan BE, Chong VCL, Chan SSW et al. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol, 2020 Mar 4.
- Tonnesmann E, Kandolf R, Lewalter T. Chloroquine cardiomyopathy – a review of the literature. Immunopharmacol Immunotoxicol 2013; 35:434-42.
- Dan M. Roden, Robert A. Harrington et al. Considerations for Drug Interactions on QTc in Exploratory COVID-19 Treatment. http://ahajournals.org by on April 28, 2020.
- Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 2020 Mar 5.
- Imai Y, Kuba K, Rao S et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature 2005; 436:112-6.
- Kim J, Choi SM, Lee J et al. Effect of renin-angiotensin system blockage in patients with acute respiratory distress syndrome: a retrospective case control study. Korean J Crit Care Med. 2017; 32(2):154-163.
- Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, 13 Mar 2020, https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang.
- Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 19. Epublished.