COVID-19: кардиологические аспекты

Известно, что частой причиной смерти пациентов с COVID-19 является ухудшение течения уже имеющихся серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца и других [1]. И наоборот – ранее диагностированные сердечно-сосудистые заболевания ухудшают течение и исход коронавирусной инфекции. Кроме того, неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть обусловлены теми препаратами, которые применяются сегодня у пациентов с COVID-19.

Как связаны COVID-19 и сердечно-сосудистые осложнения?

Можно предположить, что факторы риска ССЗ (сахарный диабет, пожилой возраст, дислипидемии и др.) в сочетании с нарушением работы иммунитета повышают восприимчивость к вирусу SARS-CoV-2 и облегчают его «работу». Специфическим фактором, ухудшающим течение COVID-19 на фоне ССЗ, может быть активация рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) у пациентов с АГ. Установлено, что АПФ2 имеет сходство с белками некоторых коронавирусов, включая вирусы SARS-CoV и SARS-CoV-2. Именно рецепторы АПФ2 использует вирус SARS-CoV-2 для проникновения в клетки-мишени [2]. Предполагается также, что SARS-CoV-2, подавляя выработку АПФ2, может приводить к избыточному накоплению ферментов ангиотензина II и брадикинина. Эти ферменты являются важными элементами системы регуляции артериального давления. Их переизбыток может способствовать развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), отека легких и миокардита.

Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с СOVID-19

Частыми сердечно-сосудистыми осложнениями при тяжелом течении коронавирусной инфекции и остром респираторном дистресс-синдроме являются миокардиты и острый коронарный синдром [3–5]. Это обусловлено возникновением выраженного воспаления и патологическими процессами в стенке сосудов, которые провоцируют разрыв атеросклеротических бляшек и тромбирование коронарных сосудов. Еще в 2018 году было проведено исследование, которое показало, что пациенты, перенесшие грипп или другие вирусные инфекции, включая коронавирусные, имеют высокий риск развития инфаркта миокарда [4]. Во время нынешней пандемии коронавирусной инфекции острое поражение миокарда выявляли у каждого пятого пациента, который находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и более чем у половины больных, которые умерли [6, 7]. Судя по всему, нахождение в ОРИТ (а это означает тяжелое течение коронавирусной инфекции) ассоциируется с гораздо более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, среди больных COVID-19, находящихся в ОРИТ, аритмии встречались гораздо чаще по сравнению с пациентами, которых лечили в обычном инфекционном отделении [8]. У умерших пациентов с COVID-19 намного чаще наблюдали и симптомы сердечной недостаточности по сравнению с теми, кто выжил.

Кардиогенный шок – еще одно осложнение при COVID-19. Он проявляется на КТ грудной клетки так же, как и ОРДС, – затемнением по типу «матового стекла» [9]. Поэтому при рассмотрении вопроса о механической поддержке дыхания и кровообращения очень важно понимать, чем обусловлен данный феномен – кардиогенным шоком или ОРДС. Для выбора правильной тактики лечения необходимо выявить или исключить кардиологический компонент в симптомах больного COVID-19.

У пациентов с коронавирусной инфекцией также резко увеличивается и риск развития венозной тромбоэмболии. Об этом свидетельствуют изменения коагулограммы (анализ показателей свертываемости крови) у госпитализированных больных с тяжелой формой COVID-19 [10, 11]. Высокий риск венозных тромбоэмболий у пациентов в критическом состоянии обусловлен еще одним фактором – длительным постельным режимом, создающим благоприятные условия для образования тромбов.

Медикаментозная терапия при COVID-19: сердечно-сосудистые осложнения

На сегодняшний день отсутствует специфическая терапия коронавирусной инфекции, однако в исследованиях изучаются возможности различных фармакологических агентов. Рассмотрим, какие неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы могут вызывать эти препараты, на которые возлагаются определенные надежды в борьбе с COVID-19.

Хлорохин / гидроксихлорохин

Согласно протоколу по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19, утвержденному Приказом Минздрава Украины № 762 от 2.04.2020 года, препаратом первой линии у пациентов с подтвержденным COVID-19 является гидроксихлорохин (при его отсутствии – хлорохин). Хлорохин и гидроксихлорохин обладают умеренной миокардиальной токсичностью. При этом факторами риска, усиливающими миокардиальную токсичность этих препаратов, являются их длительное применение (более трех месяцев), высокие дозы, имеющиеся ССЗ, почечная недостаточность [23].

Токсическое действие хлорохина на миокард проявляется в виде кардиомиопатии или нарушения сердечной проводимости [12]. Кроме того, при применении хлорохина в крови может повышаться концентрация бета-блокаторов (метопролола, карведилола, бисопролола, пропранолола), которые часто применяют у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому у таких больных следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление (АД).

В ответ на призывы к широкому применению в лечении COVID-19 комбинации гидроксихлорохина и антибиотика азитромицина Американская ассоциация сердца и Американская коллегия кардиологов опубликовали собственное видение относительно данного вопроса. Авторы публикации обращают внимание на то, что оба препарата могут вызывать развитие потенциально опасных аритмий и внезапной кардиальной смерти [13]. Эксперты вышеупомянутых профессиональных сообществ рекомендуют: 1) не применять гидроксихлорохин и азитромицин у пациентов с удлинением интервала QT; 2) при приеме этих препаратов контролировать сердечный ритм и интервал QT и отменять гидроксихлорохин и азитромицин при значениях QT более 500 мс.

Влияние ингибиторов АПФ на течение COVID-19

Многие пациенты с АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают для снижения АД ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, каптоприл и др.). Сегодня предметом дискуссий является влияние этих препаратов на течение COVID-19. После того как было установлено взаимодействие вируса SARS-CoV-2 и рецепторов АПФ2, стали высказываться предположения о том, что прием ингибиторов АПФ может повышать риск заражения коронавирусом. Однако есть данные, что ингибиторы АПФ могут усиливать функцию защиты легких [15]. Так, в метаанализе [34] применение ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА – лосартан, кандесартан, телмисартан и др.) ассоциировалось со снижением риска пневмонии и смерти вследствие пневмонии. В небольшом исследовании, проведенном в Корее, показано, что пациенты с ОРДС, которые получали ИАПФ/БРА, имели лучшие показатели выживания в сравнении с контрольной группой [16].

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют доказательства, на основании которых можно было бы рекомендовать прекращение приема ИАПФ или БРА пациентами с АГ и другими ССЗ в контексте пандемии COVID-19. Рабочая группа по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов настоятельно рекомендует пациентам продолжать принимать ИАПФ/БРА в обычном режиме [17]. Эту позицию поддерживают профессиональные сообщества Европы, США, Канады.

Однако начинать терапию этими препаратами при диагностировании COVID-19 и отсутствии прямых показаний (АГ, другие ССЗ) не следует [2].

Интерферон

Интерферон обладает прямой миокардиальной токсичностью и может вызывать обострение ранее диагностированной кардиомиопатии. Имеются сообщения о развитии на фоне применения интерферона аритмий, кардиомиопатий, инфаркта миокарда, гипотензии [18].

Лопинавир / Ритонавир

В отношении лопинавира и ритонавира получены данные о влиянии на сердечную проводимость: удлинение интервала QT, возникновение АВ-блокады, развитие желудочковой тахикардии по типу «пируэт» [18].

Ремдесивир

Отсутствуют данные в отношении неблагоприятных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [18].

Выводы

Ближайшие месяцы станут решающими в поиске и апробировании новых методов лечения коронавирусной инфекции. Параллельно с этим процессом будет углубляться понимание сложных связей между COVID-19 и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также будут совершенствоваться протоколы ведения больных с коронавирусной инфекцией. На сегодняшний день ни один препарат не обладает достаточной доказательной базой эффективности в лечении COVID-19. При принятии решения о применении при COVID-19 препаратов, в отношении которых пока нет убедительных доказательств, следует обязательно учитывать наличие у пациентов ССЗ и тщательно оценивать соотношение польза / риск.

Литература:

1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020.
2. Bavishi C, Maddox TM, Messerli FH. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers. JAMA Cardiol. Published online April 03, 2020.
3. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, Published: March 11, 2020.
4. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA et al. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med 2018; 378:345-353.
5. Sarkisian L, Saaby L, Poulsen TS et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Myocardial Infarction, Myocardial Injury, and Nonelevated Troponins. Am J Med 2016; 129:446e5-446 e21.
6. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020; 579(7798):270–273.
7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11):1061–1069.
8. Wood S. TCT the Heat Beat: COVID-19 and the Heart: Insights from the Front Lines. Accessed March 15, 2020. https://www.tctmd.com/news/covid-19-and-heart-insights-front-lines.
9. Zompatori M, Ciccarese F, Fasano L. Overview of current lung imaging in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Rev 2014; 23:519-30.
10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost, 2020 Apr; 18(4):844-847.
11. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW et al. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol, 2020 Mar 4.
12. Tonnesmann E, Kandolf R, Lewalter T. Chloroquine cardiomyopathy – a review of the literature. Immunopharmacol Immunotoxicol 2013; 35:434-42.
13. Dan M. Roden, Robert A. Harrington et al. Considerations for Drug Interactions on QTc in Exploratory COVID-19 Treatment. http://ahajournals.org by on April 28, 2020.
14. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 2020 Mar 5.
15. Imai Y, Kuba K, Rao S et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature 2005; 436:112-6.
16. Kim J, Choi SM, Lee J et al. Effect of renin-angiotensin system blockage in patients with acute respiratory distress syndrome: a retrospective case control study. Korean J Crit Care Med. 2017; 32(2):154-163.
17. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, 13 Mar 2020, https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang.
18. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 19. Epublished.

---