Категорії
PharmContinuum

Суглобовий та м’язовий біль

Медицина для працівника першого столу

Більшість людей на власному досвіді знають, наскільки неприємним буває біль у м’язах та суглобах. Ще вчора ми були здатні зрушити гори, а сьогодні декілька сходинок – нездоланна перешкода. І змучена надокучливим болем людина шукає порятунку в аптеці, скуповуючи усілякі таблетки, мазі та гелі, щоб позбутися болісних відчуттів і знову рухатися вільно. На жаль, біль – це лише симптом, ознака ушкодження або захворювання опорно-рухового апарату, які в більшості випадків потребують консультації лікаря. Але й провізор може та навіть повинен допомогти відвідувачу аптеки, що страждає від болю. Щоб діяти якомога більш фахово, пригадаймо, як влаштовані суглоби і м’язи та якими причинами зумовлений суглобовий і м’язовий біль.

Суглоб (лат. Articulatio, грец. Arthron) – це рухоме з’єднання двох або більшої кількості кісток, розділених щілиноподібною порожниною. Переривисте з’єднання дозволяє кісткам, що зчленовуються, здійснювати рухи одна до одної за допомогою м’язів. У кожному суглобі розрізняють:

  • суглобові поверхні кісток, що сполучуються;
  • суглобову капсулу (сумку), яка має форму муфти та вкриває зчленовані кінці кісток ззовні;
  • суглобову порожнину, розташовану всередині капсули між кістками.

Суглобові поверхні за формою відповідають одна одній. Вони вкриті гіаліновим хрящем завтовшки 0,2–0,5 мм. Оскільки хрящ гладкий та еластичний, він пом’якшує удари і тертя, що виникають під час руху.

Суглобова капсула прикріплена до краю суглобових поверхонь та оточує їх з усіх боків. Вона складається з двох шарів: зовнішнього – щільного, фіброзного та внутрішнього – м’якого, багатого на кровоносні судини. Цей шар називають «синовіальною мембраною», адже саме він виділяє в порожнину суглоба липку прозору синовіальну рідину. Її функція – зволоження й змащення суглобових поверхонь та зменшення тертя між ними. Крім того, синовія відіграє важливу роль в обміні рідинами і зміцнює суглоб завдяки зчепленню поверхонь. Вона ж слугує буфером, який захищає суглобові поверхні.

Зв’язки і сухожилки м’язів складають допоміжний зміцнювальний апарат суглоба. У деяких суглобах є додаткові утворення, що мають вигляд суцільних хрящових пластин (диски) або за формою подібні до півмісяця (меніски). Міцні та еластичні, диски й меніски чинять опір поштовхам і сприяють руху в суглобах.

М’язи, або мускули (лат. musculus), складаються з особливої м’язової тканини, здатної скорочуватися під впливом нервових імпульсів.

В організмі є три типи м’язів: скелетні, або посмуговані, гладкі та серцевий м’яз.

Скелетні м’язи кріпляться до кісток. Завдяки їм ми контролюємо своє тіло й можемо свідомо здійснювати різні рухи – ходити, бігати, стрибати тощо.

Рухи гладкої мускулатури відбуваються мимоволі, тобто без участі нашої свідомості. Гладкі м’язи забезпечують, наприклад, звуження й розширення зіниць, рух крові судинами, їжі – травним трактом, а сечі – сечовивідними шляхами.

Серцевий м’яз має особливу будову, що відрізняється від будови інших типів м’язів. В організмі людини він забезпечує кровообіг.

Кожен м’яз складається з десятків тисяч дрібних волокон, а кожне волокно – з довгих тонких клітин (міофібрил), об’єднаних у пучки. Їхня кількість залежить від розміру м’яза – чим він більший, тим більше в ньому м’язових пучків. На міофібрилах скелетних м’язів під мікроскопом можна побачити поперечні смужки. Тому скелетні м’язи ще називають «поперечно-смугастими» або «посмугованими». У цьому розділі йдеться саме про них.

Біль у суглобах має назву артралгія (arthron – суглоб і algos – біль ), а у м’язах – міалгія. Але найбільш уживаним терміном є скелетно-м’язовий біль, під яким зазвичай розуміють біль у м’яких тканинах (м’язах, сухожилках, зв’язках), суглобах та спині. Це доволі поширене явище. Згідно з даними декількох великих опитувань, майже дві третини людей відчувають скелетно-м’язовий біль щонайменше раз на тиждень ¹, ². При цьому:

  • серед молодих людей віком 18-34 роки приблизно 69 % відчувають біль через ушкодження м’яких тканин (травма м’язів / розтягнення зв’язок) ¹;
  • Майже 53 % людей, старших за 55 років, відчувають біль у суглобах ¹.

Але найпоширенішою локалізацією скелетно-м’язового болю є біль у спині (зокрема біль у шийному відділі хребта). Його хоча б раз у житті відчували 94 % опитаних ².

Біль у м’язах та суглобах може бути гострим або хронічним

Гострий біль зазвичай різкий, інтенсивний, виникає як відповідь на певне ушкодження (травма, гостре запалення). Це захисна реакція організму на дію подразника, що попереджає людину про небезпеку. Коли подразник усунуто, а пошкоджені тканини відновилися – біль минає (зазвичай на це потрібно щонайбільше три місяці).

Однак нерідко стається так, що час, потрібний на відновлення, сплив (минуло більш ніж три місяці), а біль залишився. Тепер він став хронічним і це вже не захисний чинник, а самостійний подразник, шкідливий для здоров’я. І його лікування відмінне від лікування гострого болю. Про це поговоримо у підрозділі «Раціональна фармакотерапія».

Які ж причини можуть призвести до появи в людини болю у тих чи інших відділах опорно-рухового апарату?

Найбільш поширені причини болю в м’яких тканинах (м’язах, сухожилках, зв’язках)

  • Травма (побутова або спортивна).

У молодому віці саме травма є головною причиною болю у м’яких тканинах ³, ⁴.

Травми зазвичай спричинені надмірними навантаженнями, розтягненнями, скручуваннями або здавлюваннями. Як наслідок, з’являються синці, розтягнення зв’язок або сухожилків. Біль у таких випадках зазвичай гострий.

Болем у м’яких тканинах можуть супроводжуватися:

  • артрози;
  • радикуліт (компресія нервових закінчень спричиняє біль);
  • деякі інфекційні захворювання.

Появі болю в м’язах у будь-якому віці сприяють малорухомий спосіб життя, порушення постави, статичні перевантаження, переохолодження.

Найчастіше біль у суглобах спричиняють:

  • Травми
    Наприклад, забій суглоба та внутрішньосуглобова гематома, що виникає внаслідок забою.
  • Порушення обміну речовин:
    – подагра – порушення обміну сечової кислоти та накопичення її солей (уратів) у тканинах, зокрема суглобових. Класичним проявом вважають ураження міжфалангових суглобів великого пальця стопи. З часом процес може поширюватися на інші суглоби. Чоловіки хворіють на подагру у 5-7 разів частіше, ніж жінки;
    – остеопороз – системне захворювання скелета, яке характеризується порушенням мікроархітектури кісткової тканини, зниженням її щільності, що спричиняє крихкість кісток та суттєво збільшує ризик переламів. Хворіють переважно жінки (утричі частіше за чоловіків). Для цього стану характерний біль у хребті внаслідок його деформації (посилення грудного кіфозу – вигину хребта назад).
  • Запальні захворювання суглобів – артрити
    Причиною розвитку запального процесу в суглобі може бути місцева чи загальна інфекція, алергія, аутоімунні процеси, місцева травма та інше. Загальними симптомами є біль у суглобах, деформація та порушення функції суглобів, зміна температури та кольору шкірних покривів над ними тощо.
  • Запалення суглобової сумки – бурсит
    Під час захворювання в порожнині синовіальної сумки накопичується гнійна або серозна рідина, тож над суглобом утворюється невелика припухлість, яка супроводжується болем та обмеженням руху. Причиною бурситів зазвичай стають травми та фізичні навантаження.
  • Запалення сухожилків поблизу суглоба – тендиніт
    Локалізація процесу може бути різною, але найчастіше страждають сухожилки ліктьового, плечового та колінного суглобів. Однією з головних причин захворювання є хронічна травматизація сухожиль, тому тендиніти вважають хворобою спортсменів («лікоть тенісиста», «плече гравця в гольф») і людей, що виконують однотипну фізичну роботу.

Артрити, бурсити, тендиніти можуть бути як гострими, так і хронічними.

Доволі частою причиною болю в суглобах (а саме – у плечовому) є періартропатія плечового суглоба – симптомокомплекс, що включає хронічний больовий синдром і обмеження рухів у плечовому суглобі, які виникають переважно в людей старшого віку внаслідок дегенеративних змін у суглобі та навколосуглобових тканинах.

Але найбільш поширеною причиною болю в суглобах є остеоартрит ⁵, ⁷.

Остеоартрит (син. остеоартроз) – дистрофічне захворювання суглобів кінцівок і хребта, основу якого становить повільно прогресуюча дегенерація суглобового хряща.
Найчастіше захворювання уражає колінні суглоби, суглоби фаланг пальців рук та тазостегнові суглоби; біль, як правило, посилюється під час фізичного навантаження і слабшає в спокої.
Чинники, що сприяють розвитку остеоартриту:
– стать (ризик розвитку захворювання для чоловіків втричі менший, ніж для жінок);
– літній вік (хворіють переважно особи, старші за 60 років);
– ожиріння (надмірна вага більш небезпечна для опорних суглобів – тазостегнового, колінного, гомілковостопного);
– постійне навантаження на суглоб (професійне, спортивне, побутове);
– спадковість (генетичні чинники);
– незбалансоване харчування (нестача певних мінералів та вітамінів);
– травми або захворювання суглобів в анамнезі; шкідливі звички.

Найбільш поширені клінічні прояви остеоартриту (син. остеоартрозу):
– біль в уражених суглобах;
– скутість в уражених суглобах після відпочинку (але нетривала, до 30 хвилин);
– крепітація у суглобах під час рухів;
– різний ступінь порушення рухливості суглоба під час виконання окремих рухів, у разі прогресування захворювання – аж до розвитку блокади суглоба (нерухомості);
– наявність больових точок навколо суглоба;
– збільшення ураженого суглоба у розмірах, деформація суглобів.

Ще одним з видів скелетно-м’язового болю, до того ж найбільш розповсюдженим, є біль у спині ¹.

Статистика свідчить, що 30 % людей страждають від регулярного болю в спині ¹; 28 % – від регулярного болю в ділянці попереку ¹, а 25 % постійно турбує біль у ділянці шиї ¹.
Так само, як і біль у суглобах, біль у спині може бути спричинений:

  • травмами (забоями, розтягненням зв’язок та м’язів);
  • артритами суглобів хребта;
  • остеопорозом;
  • остеоартритом,
    а також
  • аномаліями розвитку скелета;
  • вип’ячуванням (килою) міжхребцевого диску або його розривом.

Чинниками, що сприяють виникненню болю в спині, є:
– професійні особливості (важка фізична робота, часто в незручному вимушеному положенні тіла; нерухоме статичне навантаження на хребет, вібрації, монотонна фізична праця, робота в несприятливих метеорологічних умовах);
– надмірні спортивні навантаження;
– зайва вага;
– гіподинамія (наприклад, постійна робота за комп’ютером).
Будь-який біль у м’язах та суглобах свідчить про проблеми в опорно-руховій системі. Тому ще раз наголошуємо, що встановити діагноз та, відповідно, призначити повноцінне лікування може лише лікар. Але в арсеналі провізора є безрецептурні препарати, які здатні суттєво зменшити болісні відчуття.

Насамперед пацієнту слід надати рекомендації щодо нефармакологічних способів полегшення болю:

  • Якщо біль спровокований незграбним рухом, підняттям важких предметів, побутовим або спортивним навантаженням, пацієнту має бути забезпечений спокій щонайменше протягом двох діб.
  • У разі травмування м’яких тканин розвитку набряку можна запобігти такими методами:
    – одразу після появи гострого болю прикласти холод до травмованої ділянки;
    – накласти на уражене місце стискаючу пов’язку (з урахуванням збереження нормального кровообігу);
    – якщо ушкоджено кінцівку, слід тримати її піднятою. Це можна зробити за допомогою подушок.
  • Під час травмування м’яких тканин протягом 72 годин після травми пацієнту слід уникати вживання алкоголю, не масажувати ушкоджене місце, не використовувати будь-які теплові процедури для полегшення болю, не займатися спортом.

Інші немедикаментозні методи лікування – фізіотерапію, мануальну терапію, ЛФК – може призначати лише лікар.

Раціональна фармакотерапія

Як знеболювальні засоби провізор може рекомендувати безрецептурні анальгетики-антипіретики (зазвичай парацетамол) та місцеві (топічні) НПЗП (нестероїдні протизапальні препарати), адже біль є однією з ознак запалення.

Під час запалення вивільняються особливі речовини – медіатори, найважливішими з яких є протизапальні простагландини, які утворюються за участю фермента циклооксигенази (ЦОГ). Пригнічуючи активність цього ферменту, НПЗП зменшують інтенсивність запальної реакції та, відповідно, болю, набряку, обмеження рухливості та інших її проявів.

В організмі людини наявні 2 форми ЦОГ:
• ЦОГ-1, яка утворюється не лише під час запалення, а й необхідна для здійснення нормальних фізіологічних процесів (кровотворення, захисту слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, роботи нирок тощо);
• ЦОГ-2, яка у здорових тканинах відсутня, але утворюється під час запального процесу.
Тому НПЗП, що блокують обидва типи циклооксигеназ (неселективні), можуть спричиняти побічні реакції: ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту з розвитком диспептичних явищ, виразкоутворення і навіть кровотечі (НПЗП-гастропатії) ¹⁴.

Застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2 (мелоксикаму, целекоксибу, еторикоксибу) зменшує ризик розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Однак залишається відкритим питання щодо можливості розвитку побічних ефектів з боку серцево-судинної системи, зокрема посиленого тромбоутворення на тлі прийому селективних НПЗП ¹⁵, ¹⁷.

Деякі НПЗП (саліцилати, індометацин, напроксен) чинять руйнівний вплив на суглобовий хрящ ¹⁶.

Тому під час вибору ефективного знеболювального засобу слід дотримуватися «золотої середини».

Серед традиційних НПЗП найбільш вивченою потужною знеболювальною та протизапальною речовиною є диклофенак – збалансований інгібітор ЦОГ, високоефективний щодо інгібування ЦОГ-2 ¹⁸. Саме його вважають «золотим стандартом», з яким порівнюють інші НПЗП, як селективні, так і неселективні ¹⁴, ⁸.

Диклофенаку притаманні виражені протиревматична, знеболювальна, протизапальна та жарознижувальна дії, в терапевтичних дозах ця речовина є хондронейтральною ¹⁴. Ці властивості дозволяють застосовувати диклофенак не лише як препарат системної дії, але і як ефективний місцевий засіб. Тому на полицях аптек чимало топічних препаратів на основі диклофенаку. Але обираючи між ними, провізор має бути впевненим, що склад засобу локальної дії здатен забезпечити проникність діючої речовини до осередку запалення і, відповідно, ефективність лікування.

Саме висока проникність активної речовини до осередку болю та її поступове вивільнення вирізняють з-поміж інших місцевих препаратів на основі диклофенаку лікарські засоби «Вольтарен Емульгель» та «Вольтарен Форте».

«Вольтарен Емульгель» містить диклофенаку діетиламін у концентрації 1,16 %, що в перерахунку на диклофенак натрію становить 1 % .

Під час нанесення «Вольтарен Емульгелю» на шкіру вона стає «резервуаром», у якому накопичується диклофенак, що забезпечує поступове вивільнення речовини у прилеглі тканини. З них диклофенак надходить глибоко до осередку запалення, зокрема в суглоби, де продовжує діяти ⁹.

Переваги «Вольтарен Емульгелю»

  • Лікарська форма – емульгель, поєднання емульсії та гелю, дозволяє діючій речовині швидко та глибоко проникати до ушкоджених тканин.
  • Швидкість настання лікувальних ефектів:
    – клінічними даними доведено, що «Вольтарен Емульгель» зменшує гострий біль вже через 1 годину після початкового нанесення ⁹;
    – під час лікування «Вольтарен Емульгелем» біль у процесі руху зменшується на 75 % протягом двох діб ⁹;
    – за даними клінічних досліджень, подолання болю суглобів та функціональних порушень досягалося після 4 днів лікування «Вольтарен Емульгелем» ⁹.
  • Завдяки водно-спиртовій основі «Вольтарен Емульгель» чинить додаткові ефекти – місцевоанестезуючий та охолоджувальний.
  • Дія препарату спрямована безпосередньо у місце локалізації болю (локальна концентрація діючої речовини до 20 разів вища, ніж у плазмі крові), що сприяє швидкому усуненню симптомів та мінімізує системні побічні ефекти (високий профіль безпеки препарату) ⁹.
  • «Вольтарен Емульгель» виробляють у тубах різного об’єму – по 20 г, по 50 г, по 100 г, що дозволяє покупцю обрати саме ту, що потрібна.
  • «Вольтарен Емульгель» має легкий запах евкаліпту, після застосування не залишає плям на одязі.
  • Швейцарська якість.

Як застосовувати «Вольтарен Емульгель» ⁹ :
Дорослим і дітям старше 14 років препарат наносять на неушкоджену шкіру в ділянці локалізації болю 3-4 рази на день і злегка втирають. Необхідна кількість препарату залежить від розміру болючої зони. Разова доза препарату становить 2-4 г, що за обсягом можна порівняти з розміром вишні або волоського горіха.
«Вольтарен Емульгель» застосовують для послаблення больового синдрому і запалення у разі пошкодження м’яких тканин травматичного або ревматичного походження.

«Вольтарен Форте» – містить диклофенаку діетиламін у концентрації 2,32 %, що у перерахунку на диклофенак натрію становить 2 % (удвічі вище, ніж у складі «Вольтарен Емульгелю»).

Завдяки підсилювачу черезшкірного проникнення – олеїловому спирту, що входить до складу препарату, диклофенак проникає глибоко до запалених тканин, де діє як на біль, так і на його причину – запалення. Під час нанесення «Вольтарен Форте», як і «Вольтарен Емульгелю», диклофенак накопичується в шкірі, яка слугує резервуаром, звідки відбувається поступове вивільнення речовини в прилеглі тканини, зокрема у глибокі суглобові структури.

Переваги «Вольтарен Форте» ¹⁰

  • Лікарська форма – емульгель, поєднання емульсії та гелю, дозволяє діючій речовині швидко та глибоко проникати до ушкоджених тканин.
  • «Вольтарен Форте» містить підсилювач черезшкірного проникнення – олеїловий спирт, щоб прискорити проникнення диклофенаку крізь шкіру ¹¹.
  • Знеболювальна дія засобу довготривала – до 12 годин після нанесення ¹².
  • «Вольтарен Форте» зручний у використанні – наносити засіб потрібно лише двічі на день ¹⁰.
  • Дія препарату спрямована у місце локалізації болю (локальна концентрація діючої речовини до 20 разів вища, ніж у плазмі крові) ¹⁰.
  • Дуже низький ступінь системної абсорбції знижує ризик виникнення системних побічних реакцій (високий профіль безпеки) і взаємодії між ліками, тому «Вольтарен Форте» підходить для використання у літніх людей із хронічним болем (наприклад, під час остеоартриту), які приймають чимало інших лікарських засобів.
  • «Вольтарен Форте» виробляють у тубах різного об’єму – по 50 г та по 100 г, можна обрати саме те, що потрібно.
  • «Вольтарен Форте» має легкий аромат евкаліпту, після застосування не залишає плям на одязі.
  • Швейцарська якість.

Як застосовувати «Вольтарен Форте» ¹⁰

Дорослим та дітям віком від 14 років препарат забезпечує полегшення болю до 12 годин після нанесення. «Вольтарен Форте» застосовують 2 рази на добу, вранці та ввечері, злегка втираючи в шкіру в місці локалізації болю. Кількість препарату, яка застосовується, залежить від розміру ураженої зони. Разової дози 2-4 г, що за розміром відповідає вишні або волоському горіху, достатньо для нанесення на ділянку площею 400-800 см².

«Вольтарен Форте» призначений для лікування болю, запалення та набряку під час:
– пошкодження м’яких тканин: травми сухожиль, зв’язок, м’язів та суглобів (наприклад, внаслідок вивиху, розтягнення, забиття) та біль у спині (спортивні травми);
– локалізованих форм ревматизму м’яких тканин: тендиніт (зокрема «тенісний лікоть»), бурсит, плечовий синдром та періартропатія;
– для симптоматичного лікування остеоартриту дрібних та середніх суглобів, що розташовані поверхнево, таких як суглоби пальців або колінні суглоби.

«Вольтарен Форте» та «Вольтарен Емульгель» слід наносити тільки на інтактні ділянки шкіри, запобігаючи потраплянню на пошкоджену (поранену або інфіковану) шкіру. Потрібно уникати контакту препаратів з очима та слизовими оболонками.

Тривалість застосування
Засоби слід застосовувати не довше, ніж 14 днів поспіль під час ушкодження м’яких тканин і болю ревматичного походження та не триваліше 21 дня у разі болю в суглобах артритного походження, якщо інше не рекомендовано лікарем.

Раціональний вибір

  • «Вольтарен Емульгель» слід рекомендувати у випадках гострого болю під час ушкоджень чи запальних процесів у суглобах, м’язах, зв’язках, а також під час болю у спині;
  • «Вольтарен Форте», з удвічі більшою концентрацією та тривалою дією слід обирати для полегшення хронічного болю й запалення.

Здебільшого це біль у суглобах під час остеоартриту, тендиніти, бурсити, тривалий больовий синдром унаслідок перенесених травм суглобів та м’яких тканин.

До комплексної терапії болю в суглобах, особливо хронічного, можна включати препарати глюкозаміну та хондроїтину сульфату (хондропротектори). Глюкозамін і хондроїтин беруть участь у синтезі сполучної тканини, запобігаючи процесам руйнування хряща.

Пероральні НПЗП можна використовувати тільки у разі неефективності місцевих засобів. З пероральних НПЗП для лікування болю в м’язах можна рекомендувати ібупрофен різних виробників, напроксен і препарати мефенамінової кислоти, які відпускаються без рецепта. Інші НПЗП системної дії може призначити лише лікар.

Приклади скриптів ініціативного продажу

Запит Уточнювальне запитання Рекомендація Повідомлення в момент рекомендації
Розтягнув зв’язку. Що можете порадити, щоб полегшити біль? Травмувалися нещодавно? Рекомендую 3-4 рази на день наносити на ділянку болю «Вольтарен Емульгель» «Вольтарен Емульгель» діє швидко, вже за годину після нанесення ви можете відчути, як слабшає біль.
До того ж засіб проникає глибоко до ушкоджених тканин, тож діє не лише зовні, але й безпосередньо в осередку болю, прискорюючи загоєння травми.
«Вольтарен Емульгель» – ефективний місцевий засіб проти гострого болю
Вам середню тубу, 50 г або велику, на 100?
Дуже болять суглоби кистей рук (можливо – коліно, плече тощо, літній відвідувач).

Що порекомендуєте?

Хворієте вже багато років? Суглоби турбують постійно? Рекомендую ефективний місцевий засіб проти хронічного болю – «Вольтарен Форте» «Вольтарен Форте» діє до 12 годин. Це зручно, застосовувати засіб доведеться лише двічі на день.

Рекомендую велику упаковку,100 г, її вистачить надовго

1 GSK data on file. The Global Pain Index – summary report, 2017.
2 GSK. The Global Pain Index – summary report, 2016.
3 Sports Medicine Australia. Soft tissue injuries. A guide to management. Available at: http://sma.org.au/wp-content/uploads/2011/01/719-SMA-InjuryBrochure-softtissue_web.pdf.
4 NICE clinical knowledge summary. Sprains and strains.
5 NHS Choices. Joint pain, 2016.
6 Lohr K. Medscape: bursitis, 2016. Neogi T. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1145–53.
7 Allen K, Golightly Y. Curr Opin Rheumatol 2015;27:276–83.
8 Sintov AC, Botner S. Transdermal drug delivery using microemulsion and aqueous systems: influence of skin storage conditions on the in vitro permeability of diclofenac from aqueous vehicle systems. Int J Pharm. 2006 ;311 (1–2): 55–62.
9 Інструкція Вольтарен Емульгель, емульгель для зовнішнього застосування 1 % Р.П. № UA/1811/01/01 від 17.07.2019.
10 Інструкція Вольтарен Форте, емульгель для зовнішнього застосування 2,32 % Р.П. № UA/1811/01/02 від 22.02.2019.
11 Brune K. Curr Med Res Opin 2007;23:2985–95.
12 Predel HG, et al. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1629–36. . Voltaren® 12-hour SmPC, March 2016.
13 Voltaren® Triple Effect SmPC, March 2016. Available at https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/19985.
14 Насонова В. А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии. РМЖ 2002;10(6): 302–307.
15 Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные осложнения ингибиторов ЦОГ-2 – вопросов больше, чем ответов. РМЖ. 2005. № 13 (7). С. 383–391.
16 Osteoarthritis. Clinical and Experimental aspects«. Ed.J.-E. Reginster, J.-P. Pelletier, Y. Henrotin. Springer, 1999.
17 Solomon D.H., Glynn R.J., Rothman K.J. et al. Subgroup analyses to determine cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs and coxibs in specific patient groups // Arthritis Rheum. (Arthritis Care Res). – 2008. – 59. – 1097-104.
18 Lanas A., Garcia-Rodriguez L.A., Arroyo M.T. et al. Риск кровотечений из верхнего отдела пищеварительной системы при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2, традиционных НПВП, ацетилсалициловой кислоты и их комбинаций // Здоров’я України. – 2009 (березень). – С. 1–8. – Режим доступу: http://www.health-ua.com.
Реклама лікарського засобу. Перед застосуванням необхідно проконсультуватися з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструкцією для медичного застосування лікарських засобів «Вольтарен Форте», емульгель для зовнішнього застосування 2,32 %. Р.П. № UA/1811/01/02 від 22.02.2019, та «Вольтарен Емульгель», емульгель для зовнішнього застосування 1 %. Р.П. № UA/1811/01/01 від 17.07.2019. ТОВ «ГлаксоСмітКлайн Хелскер Юкрейн Т.О.В.», 02152, м. Київ пр-т П. Тичини, 1-В, тел.:(044) 585- 51-85. Торгові марки належать або використовуються за ліцензією групою компаній GSK. Інф. матеріал № РМ-UA-VOLT-21-00012. Дата виготовлення: лютий 2021.