Категорії
PharmContinuum

Стресс

Жизнь современного человека полна стрессов. Нехватка денег, семейные неурядицы, проблемы со здоровьем оказывают сильное воздействие на нервную систему. Стрессовые ситуации возникают как дома, так и на работе. В условиях повышенного нервного напряжения работают преподаватели и менеджеры, врачи и провизоры, работники сферы обслуживания и др. Разорвать «порочный круг» и оградить себя от переживаний удается немногим. Остальные продолжают регулярно нервничать, мучиться тревогами и страдать от бессонницы.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

По данным ВОЗ, стрессу подвергаются не менее 10–35 % жителей различных стран мира, и это неизбежно приводит к снижению работоспособности, ухудшению качества жизни, социальной дезадаптации. Так что же такое стресс?

Стресс – состояние напряжения, возникающее под влиянием внешних воздействий. Стресс может быть реакцией на позитивные изменения (эустресс) и на негативные факторы (дистресс).

Деструктивный стресс (дистресс) подразделяется на:
• физиологический, при котором на организм воздействуют внешние факторы: холод, зной, жажда, голод;
• эмоциональный – возникает во время потрясений в семье, на работе, между близкими людьми.

Эмоциональный стресс может быть кратковременным и хроническим:
• кратковременный – возникает внезапно как защитная реакция в чрезвычайных ситуациях;
• хронический – является самым опасным. Человек, который постоянно подвергается нервному стрессу, свыкается с ним. Такое состояние часто приводит к депрессии, суициду. Симптомы стресса могут проявляться на физиологическом, эмоциональном, поведенческом и интеллектуальном уровнях.

Симптомы физиологического характера:
• головная боль;
• повышенное или пониженное давление;
• сердцебиение, обмороки;
• нарушение работы ЖКТ – диарея («медвежья болезнь»), тошнота, иногда рвота, отсутствие аппетита;
• мышечное напряжение, судороги;
• повышенное потоотделение, слюноотделение;
• температурная реакция – стрессовый субфебрилитет (при хроническом стрессе может длится месяцами);
• уменьшение либидо;
• аллергическая сыпь;
• нарушение сна.

Симптомы эмоционального характера:
• гнев, раздражительность;
• отсутствие интереса к жизни;
• тоска, ощущение одиночества, негативные мысли;
• тревожность;
• внутренняя неудовлетворенность.

Симптомы поведенческого характера:
• безразличие к своему внешнему виду;
• увеличение количества выпитого спиртного;
• конфликты в семье и на работе;
• полное погружение в работу или невозможность осуществлять привычную деятельность;
• чувство постоянного недостатка времени.

Симптомы интеллектуального характера:
• нарушение концентрации, памяти;
• сложно решиться на что-либо.

Любая неспецифическая реакция может сопровождаться тревогой или страхом. Психогенная ситуация запускает вначале общую реакцию адаптации. При повторных или длительных стрессах ответная реакция приобретает специфичность в виде поражения определенных органов и систем. Как правило, страдает орган-мишень, имеющий к этому предрасположенность.

Адаптация обычно проходит в три этапа:
• тревога, при которой происходит мобилизация имеющихся сил организма;
• резистентность (сопротивление), когда человек пытается справиться с ситуацией;
• истощение, когда возможности организма израсходованы. На этом этапе возможны нарушения адаптации, когда на фоне стресса могут развиться психосоматические заболевания.

Стрессовые реакции принято разделять на:
• соматогенные реакции, которые проходят после исчезновения стрессового фактора;
• соматогенные психозы, при которых соматические симптомы с исчезновением стресса сохраняются и часто носят признаки самостоятельных заболеваний. Такие состояния изучает специальная наука – соматопсихиатрия.

Чтобы стресс не стал причиной развития различных болезней, организму следует помогать справиться с ситуацией уже на начальных этапах, в первую очередь при возникновении тревожных состояний.

Тревожное состояние – это навязчивое чувство ожидания чеголибо неприятного, неопределенной угрозы, надвигающейся опасности. В отличие от эмоции страха, тревога не всегда имеет конкретный источник, человек часто не может определить, чего именно он боится. Различают тревогу как состояние (присуща каждому человеку и помогает мобилизоваться в определенных ситуациях) и тревожность как черту личности. Человек, страдающий тревожным состояниям, становится безразличен ко всему, что его интересовало раньше, может быть агрессивно настроен по отношению к окружающим, у него нарушается сон и аппетит, обостряются хронические заболевания, снижается иммунитет. Без соответствующей медикаментозной и/или немедикаментозной коррекции тревожное состояние может стать первым предвестником невроза, поэтому следует использовать все имеющиеся возможности для его лечения.

Наиболее распространенные причины тревожных состояний Неопределенные или вселяющие тревогу бытовые ситуации: собственное состояние здоровья и здоровья родных и близких, проблемы в семье, неприятности на работе, ожидание важных событий. Соматические заболевания:
• повышенная активность щитовидной железы (тиреотоксикоз);
• стенокардия;
• гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови);
• избыток гормонов коры надпочечников;
• синдром абстиненции – воздержание от никотина, алкоголя, наркотиков;
• побочное действие лекарственных препаратов.

Лекарства, прием которых может сопровождаться повышенной тревожностью:
• тонизирующие средства (настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника);
• симпатомиметики (препараты для лечения бронхиальной астмы, сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды);
• препараты гормонов щитовидной железы;
• препараты, содержащие кофеин, при длительном приеме либо при приеме больших доз.

У детей причиной возникновения тревоги почти всегда является внутренний конфликт, связанный с противоречивыми требованиями (часто завышенными), предъявляемыми к ребенку различными сторонами (школа, родители, сверстники).

Крайне стрессовой для ребенка является также эмоциональная холодность со стороны близких. В то же время повышенная тревожность может быть симптомом серьезных психических заболеваний – шизофрении, маниакально-депрессивного психоза. Поскольку состояние повышенной тревожности иногда является следствием серьезных заболеваний, а при длительном пребывании в состоянии тревоги у пациента могут развиться психосоматические проблемы, провизору следует помнить об «угрожающих» симптомах, при наличии которых следует обязательно направлять пациента к врачу.

• На фоне стресса у пациента появилась боль в груди, отдающая в левую половину (руку, шею, челюсть) и длящаяся более 20 минут.
• Тревога сопровождается тошнотой, рвотой, расстройствами стула (возможен стул с прожилками крови), потерей веса, потливостью, сухостью во рту.
• Тревога возникает натощак или после физической нагрузки (нередко отмечается при сахарном диабете).
• Тревога появляется на фоне приема какого-либо лекарственного препарата или его отмены.
• Тревога сопровождается паническими настроениями, страхами, фобиями.
• При тревоге у пациента отмечается одышка, учащенное или затрудненное дыхание, повышенное артериальное давление, неравномерное или учащенное сердцебиение.
• Реакция на стресс сопровождается головной болью с внезапным развитием неврологических симптомов (нарушения речи, движений, дрожание конечностей), возможна потеря сознания.
• При стрессе отмечается значительное повышение температуры тела (до 38°С и выше).
• Тревожное состояние у беременной женщины.

Стресс и связанные с ним постоянная тревожность и отрицательные эмоции могут в значительной мере отражаться на здоровье, снижая качество жизни. При этом иммунитет снижается, течение хронических заболеваний усугубляется, человек в состоянии постоянной тревоги более подвержен всевозможным инфекциям, поэтому такие состояния требуют обязательного лечения. Оно предполагает воздействие на физическое, умственное и эмоциональное состояние пациента. В первую очередь ему следует проанализировать сложившуюся ситуацию и найти источник тревоги. Необходимо научиться расслабляться. Для этого существует много методов – аутотренинг, глубокое дыхание, смена обстановки. Большое значение имеет сбалансированное регулярное питание и полноценный сон – 7–8 часов в сутки. При проявлении тревожности у ребенка надо повышать его самооценку, хвалить как можно чаще, не скупиться на проявление положительных эмоций, предоставить ему возможность проявлять инициативу и принимать решения. При этом у детей зачастую вполне можно обойтись без медикаментозной коррекции тревожных состояний. В большинстве случаев указанных мер в сочетании с применением безрецептурных препаратов седативного действия оказывается достаточно, при неэффективности данных методов следует обращаться к врачу

Лабораторный ликбез

Хронический стресс приводит к увеличению рисков заболеваний, ведущих к повышенной заболеваемости и смертности: сердечнососудистые заболевания, онкология, психиатрические расстройства, заболевания, связанные с нарушением обменных процессов в организме. Для профилактики, ранней диагностики и максимально раннего лечения ВОЗ разработала специальные скрининговые программы с уровнями доказательности А и В.

Скрининговые программы – рекомендации ВОЗ

Артериальная гипертензия – всем после 18 лет (рекомендация А) – общий анализ мочи с целью исключения микроальбуминурии (белка в моче).
Дислипидемия – всем мужчинам после 35 лет, женщинам – после 45 лет (рекомендация А) – биохимическое исследование уровня холестерина и его фракций в крови.
Дислипидемия – у мужчин и женщин с риском развития ИБС – после 20 лет (рекомендация В) – биохимическое исследование уровня холестерина и его фракций в крови.
Аневризма брюшной аорты (курящие мужчины) – ультразвуковое исследование однократно (рекомендация В).
Колоректальный рак – мужчинам и женщинам после 50 лет (рекомендация В) – анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия, колоноскопия.
Рак молочной железы – всем женщинам старше 40 лет – маммография (рекомендация А).
Рак шейки матки – всем женщинам от 21 до 65 лет (рекомендация А) – кольпоскопия, исследование специальных онкомаркеров (например, онкомаркер SCC), исследование мазков под микроскопом.
Депрессия – всем взрослым (рекомендация В) – на базе опросников Цунга, HADS.
Сахарный диабет – всем взрослым с устойчивым повышением уровня АД более 135/80 мм рт. ст. (рекомендация В) – контроль уровня глюкозы в крови.
Сахарный диабет – всем взрослым при ИМТ ≥ 25 кг/м2 (рекомендация В) – контроль уровня глюкозы в крови.
Остеопороз – всем женщинам старше 65 лет, при рисках – с 60 лет (рекомендация В) – денситометрия, лабораторные исследования в крови – остеокальцин, паратгормон, фосфор неорганический, кальций общий, в моче – дезоксипиридинолин.

ВАЖНО!!! Всем вышеуказанным группам, и в особенности тем, кто находится в состоянии хронического стресса, обязательно нужно не менее одного раза в год проходить обследование и знать свои показатели и в дальнейшем их контролировать.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При стрессе провизор может воспользоваться безрецептурными растительными седативными препаратами, анксиолитиками, антидепрессантами растительного происхождения, гомеопатическими средствами, средствами, влияющими на нервную систему. При стрессе традиционно используются и бромиды.

Растительные седативные и снотворные препараты

Поскольку в каждом из растений содержится целый ряд биологически активных веществ, важное значение имеет правильный выбор и применение как отдельных лекарственных растений, так и специальных составов, содержащих в ряде случаев до 15–20 лекарственных растений. Особенно важным является строгий учет возможных побочных эффектов, которые могут встречаться у растительных препаратов так же часто, как и при применении синтетических веществ. Препараты на основе валерианы лекарственной (настои, настойки, экстракты, а также микстуры в комбинации с другими комплексными средствами) снижают рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливают тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга. Успокаивающее действие валерианы особенно отчетливо проявляется при нервном возбуждении.
• Препараты валерианы усиливают действие снотворных.
• Препараты валерианы обладают желчегонным действием, стимулируют секрецию желез желудочно-кишечного тракта.
• При лечении детей раннего возраста чаще используют настои корня валерианы и применяют столько капель на один прием, сколько лет ребенку.
• Настойка оказывает более выраженный эффект, хотя таблетки более удобны в применении.

Препараты пустырника (настои, настойки и экстракты) используют при повышенной возбудимости, неврастении и неврозах как у взрослых, так и у детей и подростков. Препараты обладают успокаивающим действием на центральную нервную систему, замедляют ритм сердца, увеличивают силу сердечных сокращений и понижают артериальное давление. Седативный эффект настойки пустырника в 2–3 раза сильнее, чем настойки валерианы, при этом препараты пустырника не изменяют адекватности поведения, не вызывают миорелаксации и нарушения координации движений. Экстракт пустырника противопоказан при беременности.
Пион оказывает успокаивающее действие на ЦНС, хорошо снимает повышенное возбуждение, чувство тревоги, последствия стресса, способствует восстановлению сил во время сна. Показан при нарушениях сосудистого тонуса, бессоннице невротического характера, климактерических неврозах. Пассифлора действует как успокаивающее средство, прекрасно снимает нервное возбуждение, связанное с отменой алкоголя и наркотических препаратов. Эффект пассифлоры сильнее воздействия бромидов и при этом не вызывает неприятного тяжелого самочувствия после пробуждения.

Мята перечная содержит ментол, обладающий выраженной способностью расширять сосуды сердца и головного мозга (рефлекторное действие), а также действовать успокаивающе при неврозах, бессоннице, повышенной возбудимости, кроме того, обладает желчегонными и спазмолитическими свойствами. Сходным эффектом обладает также мята лимонная (мелисса). Препараты боярышника понижают возбудимость центральной нервной системы, не оказывая при этом общего угнетающего действия. Они усиливают кровообращение в сосудах сердца и мозга, уменьшают явления тахикардии и аритмии, снимают неприятные ощущения в области сердца, улучшают сон. Показаны при вегетоневрозах с признаками расстройства кровообращения, при тахикардии, повышенном артериальном давлении, атеросклерозе сосудов, бессоннице, повышенной функции щитовидной железы, климактерических расстройствах. Настойка из цветков боярышника эффективнее, чем препараты из плодов боярышника. Нейротропное действие препаратов из шишек хмеля связывают с наличием в них лупулина, оказывающего успокаивающее действие на ЦНС. В педиатрии он может применяться по 3–15 капель 3 раза в день (до еды с небольшим количеством жидкости) в зависимости от возраста и симптомов.

Наиболее часто используемые растительные седативные средства:
– валериана;
– пустырник;
– ментол + красавка + ландыш + валериана;
– ментол + красавка + ландыш + валериана + натрия бромид;
– гвайфенезин + валериана лекарственная + мелисса лекарственная + зверобой + боярышник + пассифлора + хмель + бузина черная;
– валериана + мелисса + мята перечная;
– валериана + боярышник + зверобой + мята перечная + шишки хмеля + пиридоксина гидрохлорид + никотинамид; – пассифлора;
– валериана + мята перечная + вахта трехлистная (бобовник) + хмель.

Особенности применения седативных препаратов
• Все седативные препараты усиливают действие снотворных и в больших дозах могут сами производить снотворный эффект. Прием таких препаратов перед сном дает хороший эффект при бессоннице.
• Седативные препараты могут усиливать действие анальгетиков, особенно у лиц с повышенной эмоциональной возбудимостью.
• При приеме седативных средств следует воздержаться от управления транспортными средствами.
• Наилучший эффект седативные препараты проявляют при длительном систематическом применении (2–3 недели и более).
• Применение спиртсодержащих настоек нецелесообразно у детей раннего возраста, беременных женщин, лиц, отвыкающих от алкогольной зависимости, и других категорий пациентов. В этом случае спирт может вызвать изменения в эффекте действующих веществ, а также в реакции на него пациента.
• Настойки лекарственных растений следует хранить в темном прохладном месте.
• Рекомендуя препараты беременным, кормящим матерям и детям, необходимо строго придерживаться инструкции.

Бромиды

Эффект бромидов связан с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Наиболее отчетливо действие бромидов проявляется при выраженной эмоциональной лабильности, неврозах. Бромиды наряду с седативным действием улучшают сердечную деятельность, поэтому особенно показаны лицам с заболеваниями сердечнососудистой системы. Соли брома (натрия бромид и калия бромид) входят в состав очень многих комплексных успокаивающих препаратов. Бромиды выводятся из организма в течение длительного времени – снижение содержания брома в крови на 50 % происходит в течение 12 дней.

• Поскольку соли брома имеют свойство накапливаться в организме, то при их длительном приеме возможно хроническое отравление – бромизм. Явления бромизма проявляются общей заторможенностью, апатией, нарушением памяти. Бром раздражающе действует на слизистые, поэтому одним из ранних проявлений бромизма могут быть симптомы, напоминающие простудное заболевание: ринит, конъюнктивит, кашель, а также понос, кожные высыпания.

При первых проявлениях бромизма прием препаратов следует немедленно прекратить! Антидотом является хлорид натрия.
• Во время приема бромсодержащих средств следует придерживаться диеты, богатой калием, а также уменьшить употребление поваренной соли. При повышенной тревожности, раздражительности, стрессах, бессоннице, можно использовать гомеопатические средства, которые обычно совместимы с другими лекарствами. Однако курение, прием алкоголя ослабляют их терапевтическое действие. Гомеопатические препараты используются в педиатрии, обычно у детей старше 6 лет.

Анксиолитики

Мебикар

Препарат имеет умеренную транквилизирующую (анксиолитическую) активность, снимает или ослабляет чувство беспокойства, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражение. Транквилизирующий эффект препарата не сопровождается миорелаксацией и нарушением координации движений. Не оказывает снотворного эффекта, но усиливает действие снотворных средств и нормализует течение сна при его нарушениях. Благодаря этим свойствам препарат оказывает действие дневного транквилизатора и селективного анксиолитика. Обладает антиоксидантной активностью, поэтому действует как мембраностабилизатор, адаптоген и церебропротектор при оксидантном стрессе различного генеза.
• При применении мебикара возможно снижение температуры тела и артериального давления, которые нормализуются самостоятельно и не требуют отмены препарата.
• Мебикар не показан беременным, кормящим матерям и детям до 10 лет. Другие анксиолитики, или транквилизаторы (диазепам, нитразепам, тазепам и др.), обладают более выраженным действием на ЦНС, чем растительные препараты и бромиды. Они уменьшают внутреннее напряжение, устраняют чувство беспокойства, тревоги, страха. Снижая эмоциональное напряжение, способствуют наступлению сна. В связи с тем, что к данным препаратам возможно привыкание, развитие психической зависимости, они назначаются врачом и отпускаются строго по рецептам, выписанным на бланках формы № 3.

Антидепрессанты растительного происхождения

Гиперицин (получают из экстракта травы зверобоя) Применяют при психовегетативных расстройствах (апатия, подавленность, тревога, беспокойство, раздражительность, нарушения эмоционального настроения), возбуждении или нервном напряжении, астеноневротическом синдроме, психоэмоциональных нарушения в период менопаузы, нарушениях сна.
• Оптимальный эффект при применении препаратов на основе зверобоя наступает после 10– 14 дней регулярного приема.
• При применении лекарственных средств на основе зверобоя возможны явления фотосенсибилизации, поэтому необходимо избегать пребывания на солнце и посещений солярия.
• Лекарственные препараты на основе зверобоя не назначают детям до 6 лет.
• При применении препаратов на основе зверобоя необходимо воздерживаться от употребления алкогольных напитков.

Средства, влияющие на нервную систему

Глицин

Глицин представляет собой заменимую аминокислоту (естественный метаболит), является нейромедиатором тормозного типа действия и регулятором обменных процессов в центральной нервной системе. Уменьшает психоэмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность. Оказывает нейропротективное, антистрессовое, седативное действие, улучшает метаболические процессы в мозге, нормализует сон. Способствует обезвреживанию токсичных продуктов окисления этилового спирта, уменьшает абстинентный синдром, снижает патологическое влечение к алкоголю. Не вызывает привыкания.
• Глицин не показан беременным, кормящим матерям и детям до 3 лет.
• Глицин применяют сублингвально и удерживают во рту до полного растворения таблетки.
• У пациентов, склонных к артериальной гипотензии, возможно снижение артериального давления, поэтому глицин назначают в низких дозах и при условии постоянного контроля артериального давления.

Витаминные комплексы

Комплекс витаминов группы В (для перорального применения)
Необходим для нормального метаболизма аминокислот, жиров и углеводов. Усиливает тканевое дыхание, улучшает поступление кислорода в клетки, принимает участие в синтезе и питании миелиновой оболочки периферических нервов и аксонов. Показан при различных заболеваниях нервной системы (невриты, полиневриты, невралгии), в стрессовых ситуациях, при тревожных и депрессивных состояниях, для повышения умственной работоспособности и улучшения памяти.

Алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки, испытывающим стресс*

СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

В скриптах предусматривается ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ вопрос «Кому вы приобретаете?», в случае ребенка необходимо уточнить возраст. Также предусматриваются уточняющие вопросы: какая доза, размер упаковки и т. д. В одном запросе возможна комбинация различных скриптов, то есть после первого запроса можно попытаться допродать два и более проЮрий ЧЕРТКОВ, бизнес-тренер, директор компании «Агентство Медицинского Маркетинга» СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ Открытый запрос «Дайте что-то от…» Закрытый запрос «Дайте это» дукта, в зависимости от реакции, платежеспособности и готовности потребителя к приобретению дополнительных товаров. Кроме того, возможность комплексной аптечной продажи существует как при закрытом запросе: «Дайте это», так и при открытом: «Дайте что-то от…».

Категорії
PharmContinuum

Угревая болезнь

Красавцы и красавицы с идеальной бархатной кожей смотрят на нас с рекламных буклетов, заставляя придирчиво вглядываться в собственное отражение в зеркале. А то, что мы там видим, не всегда похоже на картинку, подправленную фотошопом. На самом деле кожа человека далека от придуманного идеала, но если из зеркала на вас смотрит лицо, покрытое сыпью, повод для беспокойства действительно есть.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

У более чем 80 % населения в возрасте 20–30 лет и у подавляющего большинства подростков (90 % и более) отмечаются те или иные проявления угревой болезни – одного из самых распространенных заболеваний кожи. У пяти человек на 1000 населения заболевание протекает тяжело и приводит к значительным косметическим дефектам. Угревой болезни подвержены как девушки, так и юноши, но у последних заболевание развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением. Угревая болезнь в возрасте 12–24 лет называется acne vulgaris, или угри обыкновенные. У людей старшего возраста заболевание может приобретать хронический рецидивирующий характер, с формированием к 30–40-летнему возрасту «поздних акне» (acne tarda), которые чаще встречаются у женщин.

Акне не представляют серьезной угрозы жизни или трудоспособности больного, но при отсутствии лечения или неправильном лечении угревая болезнь может протекать достаточно тяжело. При осложненном течении на спине, груди, лице появляются крупные (1,5–2 см в диаметре) узлы ярко-красного и синюшного цвета, крайне болезненные и расположенные глубоко в коже. Сливаясь, узлы образуют конгломераты, которые часто воспаляются и оставляют после вскрытия длительно незаживающие язвы, а впоследствии – грубые рубцы. Косметический дефект угнетающе действует на человека, способствует развитию депрессивных состояний, снижает качество жизни. Чтобы такого не случилось, угревую сыпь обязательно нужно лечить, причем подбирать лекарства следует индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания, а также возраста и пола пациента. Это будет гораздо легче сделать, если вспомнить, как устроена наша кожа и каким образом на ней появляются акне.

Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки (гиподермы).

Эпидермис, или наружный слой кожи, включает в себя пять слоев эпидермальных клеток. Толщина его – от 0,03 мм до 1 мм, но на участках, подвергающихся частому механическому воздействию, то есть на ладонях, локтях, коленях и стопах толщина наружного слоя может превышать среднюю в 20–30 раз. Клетки эпидермиса постоянно обновляются. Погибшие клетки поверхности кожи формируют роговой слой, защищающий живые ткани от пересыхания и влияния внешней среды. В самом глубоком слое эпидермиса расположены меланоциты – клетки, вырабатывающие пигмент меланин. От количества этого пигмента зависит цвет кожи – чем его больше, тем она темнее. Образование меланина усиливается под действием ультрафиолетовых лучей, именно он является причиной загара.

Дерма представляет собой соединительную ткань и состоит из двух слоев – сосочкового, на котором располагаются многочисленные петли поверхностных капилляров и нервные окончания, и сетчатого, содержащего кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, а также эластические, коллагеновые и гладкомышечные волокна, придающие коже прочность и упругость. В этом же слое расположены фолликулы волос и сальные железы, выводные протоки которых в большинстве своем открываются непосредственно в волосяные фолликулы. Кожное сало – это смесь липидов с множеством полезных функций. Оно усиливает барьерные и антимикробные свойства кожи, служит жировой смазкой для волос и эпидермиса, смягчает кожу, придает ей эластичность.

Подкожная жировая клетчатка состоит из соединительной и жировой тканей, пронизанных кровеносными сосудами и нервными волокнами. Толщина этого слоя может очень сильно варьировать, в зависимости от места расположения и состояния организма. Гиподерма играет роль накопителя энергии, участвует в терморегуляции, помогает защитить внутренние органы от повреждений. «Виновниками» угревой болезни являются сальные железы и волосяные фолликулы. Именно они воспаляются при этой патологии.

Кожа – не просто покров тела человека, а очень важный и многофункциональный орган, самый большой в организме. Площадь кожи взрослого человека достигает 1,5–2,3 м², а масса (вместе с подкожной жировой клетчаткой) – 16–17 % от общей массы тела. Кожа – наш «пограничник», она смягчает удары при травмах, защищает внутреннюю среду организма от солнечных лучей, химических веществ, вирусов и бактерий, поддерживает постоянную температуру тела. Кроме того, кожа выполняет дыхательную функцию, участвует в водно-солевом обмене, способна синтезировать витамин D и некоторые гормоны и является неотъемлемой частью системы иммунитета. В коже расположено огромное количество рецепторов, благодаря которым обеспечивается связь организма с внешней средой.

Основные факторы, способствующие возникновению и развитию угревой болезни:

• генетическая предрасположенность – количество, размер сальных желез и их чувствительность к уровню андрогенов (мужских половых гормонов);
• повышенная секреция андрогенов в период полового созревания, что способствует гиперпродукции секрета сальными железами;
• гормональные изменения в организме женщин в предменструальный период или во время беременности;
• фолликулярный гиперкератоз – чрезмерное развитие эпителиальных клеток в области волосяного фолликула;
• гидролиз кожного сала и активное размножение сапрофитной флоры сально-волосяных фолликулов (Propionibacterium acne, Staphylococcus epidermidis и др. кокков, липофильных дрожжей рода Pityrosporum (P. ovale et orbiculare));
• развитие воспалительной реакции в области волосяного фолликула.

Как это происходит?
Под влиянием гормонов сальная железа увеличивается в размерах и продуцирует избыточное количество кожного сала. Одновременно с этим клетки выводного протока сальной железы отмирают и отшелушиваются быстрее, чем обычно, сужая просвет протока и образуя пробки, препятствующие выходу кожного сала наружу.
Не найдя выхода, оно скапливается в полости сальной железы, растягивая ее (гипертрофия). Смесь кожного сала и отмерших клеток является хорошей средой для роста и размножения бактерий. Они и вызывают воспалительный процесс, который сопровождается покраснением кожи, образованием элементов сыпи, их последующим нагноением, болью – то есть всем тем, что принято называть угрями или прыщами.

Дополнительно появлению и развитию угревой болезни способствуют:
• работа в условиях повышенной влажности и температуры, стимулирующая потоотделение (происходит полная закупорка и воспаление протоков сальных желез);
• контакт с маслами, нефтепродуктами, химическими веществами;
• применение косметических средств с высоким содержанием ланолина, парафина, минеральных масел;
• прием ряда лекарственных препаратов, в частности контрацептивов с высоким содержанием прогестинов, стероидных препаратов, препаратов лития, противосудорожных средств;
• грубое выдавливание гнойников или «черных точек»;
• ношение тесных головных уборов и одежды, например, рубашек с туго застегнутыми воротничками (приводит к повышенной потливости);
• нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта (гастриты, ДЖВП, запоры и др.), эндокринная патология, наличие в организме хронических очагов инфекции (пародонтоз, кариозные зубы, тонзиллиты, синуситы);
• частые стрессы;
• несбалансированное питание (преобладание в рационе простых углеводов);
• вредные привычки (курение, алкоголизм).

Нередко жирная кожа, расширенные поры, угри появляются при демодекозе – поражении кожи, вызванном микроскопическим клещом Demodex. Клещ чаще всего «обитает» в сальных железах, в фолликулах волос в области век, надбровных дуг, лба, носогубных складок, подбородка, наружного слухового прохода. При этом пациент отмечает сильный зуд, ощущение ползания и выпадение волос в пораженных областях. При подозрении на демодекоз следует направить пациента к врачу. Для облегчения состояния можно использовать местные антисептические средства.

Клинические формы акне:
• комедоны – мелкие точечки, образуются в результате закупорки сальных желез. Бывают открытыми (множественные черные точки в расширенных устьях сальной железы) и закрытыми (множественные белые просовидные подкожные узелки);
• папулезные угри – поверхностные воспалительные узелки (от лат. Papula – узелок, прыщ) розового или синюшно-красного цвета, величиной до мелкой горошины;
• пустулезные угри – папулезные угри с пустулой (от лат. Pustula – гнойник) в центре;
• индуративные угри – крупные, глубокие, плотные синюшные папулезные или папуло-пустулезные элементы;
• флегмонозные угри – мягкие, уплощенные, ярко-красные болезненные образования диаметром до 1 см. После их вскрытия выделяется большое количество гноя;
• конглобатные (сливные) угри – результат слияния нескольких угрей;
• келоидные угри – чаще локализуются в области надплечий. При этом на коже образуются рубцы.

Первые три вида угрей являются поверхностными, остальные относятся к глубоким.

Степени тяжести угревой болезни (классификация Американской академии дерматологии):

I степень – наличие комедонов и единичных папул;
II степень – папулезная сыпь и незначительное количество пустул;
III степень – наряду с выраженной папуло-пустулезной сыпью выявляют до 3–5 узлов;
IV степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Хотя, как уже было сказано, акне не представляют угрозы жизни пациента, они могут негативно отразиться на его здоровье. «Угрожающими» симптомами, требующими обязательного обращения пациента к врачу, при угревой болезни являются:
• поражение угревой сыпью обширных участков кожи;
• одномоментное возникновение большого количества угрей, сопровождающееся повышением температуры;
• крупные (величиной с вишню) и/или болезненные угри;
• угри, сочетающиеся с болезненностью регионарных лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, ушных и др.);
• угревая сыпь, оставляющая рубцы;
• депрессивное состояние пациента, вызванное угревой болезнью.

Лабораторный ликбез от «СИНЭВО»

Угревая сыпь, как правило, обусловлена избыточным синтезом мужских половых гормонов или повышенной чувствительностью рецепторов сальных желез к их биологическому действию. Поддерживающими воспаление факторами могут быть:
• углеводная пища;
• нарушение функции внутренних органов и микрофлоры толстого кишечника;
• неправильный уход за кожей.
Для выявления причины акне рекомендуется выполнить следующие анализы (для женщин важным условием является выполнение анализов на третий-пятый день менструального цикла).

Анализ крови на гормоны:
• оценка андрогенной функции – наиболее показательно исследование тестостерона – основного «мужского гормона». Тестостерон оказывает анаболические эффекты на мышечную ткань, способствует созреванию костной ткани, стимулирует образование кожного сала железами кожи, участвует в регуляции синтеза липопротеидов печенью, модулирует синтез b-эндорфинов («гормонов радости»), инсулина. У мужчин обеспечивает формирование половой системы по мужскому типу, развитие мужских вторичных половых признаков в пубертатном периоде, активирует половое влечение, сперматогенез и потенцию, отвечает за психофизиологические особенности полового поведения. У женщин участвует в механизме регрессии фолликула в яичниках и в регуляции уровня гонадотропных гормонов гипофиза;
• оценка гипофизарно-надпочечниковой системы – исследование кортизола – регулятора углеводного, белкового и жирового обмена.

Биохимический анализ крови

Определяются:
• уровень глюкозы в крови;
• общий белок и белковые фракции;
• пигменты (билирубин);
• липиды;
• мочевина и креатинин;
• АсАт и АлАт.

Анализ кала на дисбактериоз

Исследование кала позволяет диагностировать нарушения кислотообразующей и ферментативной функции желудка, ферментативной функции поджелудочной железы, функции печени, а также заподозрить наличие дисбактериоза – состояния, при котором изменяется состав микроорганизмов, населяющих кишечник (полезных микроорганизмов становится меньше, а вредных, соответственно, больше), что приводит к нарушению работы желудочнокишечного тракта.

ВАЖНО!!! При возникновении угревой сыпи рекомендуется обратиться к врачу-дерматовенерологу, который правильно расценит результаты анализов и назначит лечение.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Если «угрожающих» симптомов у посетителя нет, ему может помочь провизор. Но подбирая лекарства, не забывайте об общих рекомендациях. Эффективность лечения во многом будет зависеть от них.

Пациенту с угревой болезнью необходимо:

• содержать кожу в чистоте, но не злоупотреблять использованием мыла (пенки и гели для умывания предпочтительнее);
• избегать чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей;
• сбалансировать рацион питания. Мучные, жирные, сладкие и острые блюда, пряности, крепкий чай, кофе, газированные и алкогольные напитки нужно исключить, а потребление йодсодержащих продуктов (морепродукты, йодированная соль) снизить. Полезны овощи, гречневая каша, черный хлеб, вареное мясо и рыба (нежирные сорта), творог, яблоки, кефир, а также другая пища, богатая витаминами А, В, С;
• не выдавливать прыщи и «черные точки» самостоятельно – существует высокая вероятность вдавливания содержимого глубоко в кожу, а не на поверхность, что приводит к нагноению более глубоких тканей и образованию обезображивающих рубцов;
• не использовать жирные кремы, лосьоны; декоративная косметика должна быть некомедогенной;
• не увлекаться посещением сауны.

Медикаментозная терапия

Для успешного лечения акне легкой и средней степени вполне достаточно местной терапии. Системная терапия назначается больным с умеренным или тяжелым течением акне, особенно в случае образования рубцов, а также при выраженной депрессии, отсутствии эффекта от наружной терапии. Системную терапию назначает исключительно врач-дерматолог.

Для местного лечения используют кератолитические и антимикробные средства.

Кератолитики размягчают роговой слой кожи, способствуют ее быстрому отшелушиванию вместе с роговыми пробками, закупоривающими устья желез. Большинство препаратов этой группы обладает также антибактериальной активностью, что повышает их клиническую эффективность. Кератолитики могут присутствовать в составе косметических средств для умывания, лосьонов для очистки кожи.

Международное название Особенности и побочные эффекты
Салициловая кислота Размягчает роговой слой кожи, угнетает секрецию сальных и потовых желез.
Обладает бактериостатическим и противогрибковым действием.
Оказывает прямое противовоспалительное действие.
Спиртсодержащая основа способствует высушиванию и шелушению кожи, поэтому при длительном нанесении на кожу может
вызвать контактный дерматит, а также побочные эффекты, характерные для системного действия салицилатов
Сера осажденная Размягчает роговой слой кожи.
Оказывает противомикробное и противопаразитарное действие.
Способствует образованию комедонов, поэтому в последнее время
применяется редко
Бензоил пероксид Стимулирует рост клеток эпителия кожи, что способствует быстрому шелушению кожи.
Обладает антибактериальной активностью. Отмечен отбеливающий
эффект.
Возможны реакции повышенной чувствительности
Резорцинол Размягчает роговой слой кожи.
Оказывает слабое антисептическое действие.
При нанесении на обширные поверхности может всасываться и при
длительном применении может вызывать микседему
Ретиноиды: третиноин, изотретиноин, адапален Производные витамина А. Уменьшают вероятность развития комедонов.
В начале лечения возможен период мнимого ухудшения.
У пациентов со светлой кожей возможно проявление местнораздражающего действия.
Хорошо комбинируются с бензоил пероксидом.
Не рекомендуются при беременности.
Лечение угрей проводится не менее 6–8 недель под наблюдением
врача
Калия гидрохинолин Обладает выраженным кератолитическим действием.
Оказывает антибактериальное действие.
Хорошо комбинируется с бензоил пероксидом

• При лечении кератолитиками на протяжении первых двух недель терапии возникает период мнимого первичного ухудшения, характеризующийся усилением высыпаний, о котором нужно заранее предупредить пациента. В этот период нельзя прерывать или изменять назначенное лечение.
• В период мнимого ухудшения необходимо принять меры для сведения к минимуму риска развития раздражения кожи: а) избегать воздействия солнечного света после нанесения препаратов; б) не умываться горячей водой непосредственно перед нанесением препаратов; в) не наносить препараты на влажную кожу.
• При применении препаратов бензоил пероксида и ретинола может возникнуть ощущение покалывания, при длительном использовании – порозовение или шелушение, свидетельствующие о действии препарата. Если реакция чрезмерная, следует уменьшить частоту применения препарата.
• Третиноин улучшает эффект бензоил пероксида при комбинированном чередующемся использовании третиноина утром, а бензоил пероксида вечером.
• При лечении ретиноидами частое умывание усиливает местнораздражающее действие препаратов на кожу.
• Местное применение препаратов салициловой кислоты не следует сочетать с пероральным приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, и других нестероидных противовоспалительных средств.
• Резорцин может вызвать обесцвечивание кожи у смуглых пациентов.
• Калия гидрохинолин может вызывать выраженную сухость кожи.
• После применения любых препаратов для лечения угрей следует тщательно вымыть руки.
• Нужно избегать попадания препаратов в глаза.

Антибактериальные препараты используются для видоизменения микрофлоры кожи. Могут входить с состав косметических средств.

Триклозан Обладает антибактериальным
и дезинфицирующим действием, устраняет избыточную
сальность кожи, уменьшает
чувство зуда.
Не рекомендуется применять
детям до 3 лет
Азелаиновая кислота Проявляет противомикробную
активность в отношении пропионобактерий акне.
Обладает кератолитическим
эффектом. Снижает содержание свободных жирных кислот
в липидах кожи
Этиллактат Гидролизируется с образованием этанола и молочной
кислоты. Этанол оказывает
антимикробное действие,
молочная кислота снижает рН
кожи и создает среду, менее
благоприятную для роста пропионобактерий

• При применении азелаиновой кислоты часто возникает период мнимого первичного ухудшения.
• Курс лечения азелаиновой кислотой – не менее 4–6 месяцев.
• Во время лечения азелаиновой кислотой следует избегать пребывания на солнце, так как эти препараты увеличивают чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. Для наружной терапии в настоящее время также используются антибиотики (тетрациклины, макролиды, линкозамиды). Из местных монокомпонентных антибиотиков чаще всего назначают клиндамицин и эритромицин, реже – меклоциклин и тетрациклин.

Клиндамицин – один из наиболее широко применяемых топических антибиотиков для лечения акне. Он относится к группе линкозамидных антибиотиков с бактериостатическим действием в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов и широкого спектра анаэробных бактерий. Выпускается в виде 1% геля; наносится тонким слоем два раза в сутки. Противопоказанием к назначению является указание в анамнезе колита, связанного с применением антибиотиков.

Эритромициновая мазь (10 000 ЕД/г) наносится два раза в сутки; продолжительность применения не должна превышать пяти недель в связи с риском развития резистентности микрофлоры.

Согласно Европейским рекомендациям по лечению угрей (2011 г.), при наружной терапии максимальное влияние на патогенез угревой болезни и наиболее широкий терапевтический эффект обеспечивают комбинированные лекарственные препараты. Они позволяют улучшить переносимость отдельных компонентов комбинации, снизить устойчивость микроорганизмов к антимикробным препаратам, уменьшить срок лечения акне. Наиболее часто используются следующие комбинации:
– топический ретиноид изотретиноин (0,05 %) + топический антибиотик эритромицин (2 %), в форме геля;
– топический ретиноид адапален (0,1 %) + топический антибиотик клиндамицин (1 %), в форме геля; топический антибиотик эритромицин + цинка ацетат, в форме порошка для приготовления раствора для наружного применения;
– топический антибиотик клиндамицин (1 %) + бензоил пероксид (5 %), в форме геля.

При тяжелом и среднетяжелом течении акне в дополнение к местному лечению рекомендованы системные антибактериальные препараты. В этом случае не обойтись без врача-дерматолога, ведь неправильный подбор препаратов может привести к серьезным косметическим дефектам. Объясните пациенту всю серьезность ситуации и не пытайтесь лечить тяжелую степень угревой болезни методом проб и ошибок.

Алгоритм беседы с пациентом при выборе симптоматического средства для лечения угревой болезни*

СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

В скриптах предусматривается ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ вопрос «Кому вы приобретаете?», в случае ребенка необходимо уточнить возраст. Также предусматриваются уточняющие вопросы: какая доза, размер упаковки и т. д. В одном запросе возможна комбинация различных скриптов, то есть после первого запроса можно попытаться допродать два и более продукта, в зависимости от реакции, платежеспособности и готовности потребителя к приобретению дополнительных товаров. Скрипты предусматривают, что при рекомендации более двух дополнительных препаратов внимание потребителя может рассеиваться. Кроме того, возможность комплексной аптечной продажи существует как при закрытом запросе: «Дайте это», так и при открытом: «Дайте что-то от…».

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Сообщение в момент рекомендации
Дайте что-то для лечения угрей Как давно у вас это состояние? В таком случае к лечению
нужно подходить комплексно. В первую очередь при
обострении болезни необходимо применение наружных
лекарственных средств,
действующих на ключевые
механизмы развития угревой
сыпи, например, Скинорен®
гель или Скинорен® крем,
в зависимости от степени
сухости кожи.
В дальнейшем, когда состояние улучшится, нужен постоянный поддерживающий
уход, регулярное очищение
с помощью косметических
средств ТМ Eucerin.
Также необходима поддержка
изнутри витаминными комплексами
Часто такие состояния
проходят после нормализации кишечной
микрофлоры, поэтому
рекомендую дополнительно приобрести
препарат N
Категорії
PharmContinuum

Боль в спине

Боль в спине, или дорсопатию, осложненную болевым синдромом, хотя бы раз в жизни испытывал каждый человек. По данным статистики, от боли в спине страдает до 80 % населения земного шара. Приблизительно у 30 % из них такая боль возникает периодически, остальные имели в течение жизни хотя бы один подобный эпизод. Так почему же боль в спине встречается так часто? Оказывается, все дело в анатомии.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Позвоночник – одна из наиболее важных частей тела человека. Именно он берет на себя всю нагрузку: благодаря позвоночнику мы можем ходить, двигать руками и ногами, выполнять повороты головы, наклоны и другие движения. Нести на себе практически весь вес человеческого тела и при этом правильно функционировать позвоночнику позволяют особенности строения. Позвоночный столб человека состоит из 32–34 позвонков. В нем принято выделять пять отделов: шейный насчитывает 7 позвонков, грудной – 12, поясничный – 5, крестцовый – 5, а копчик может иметь от 3 до 5 сросшихся позвонков. Размеры позвонков сильно отличаются: чем ниже отдел, тем массивнее становятся позвонки. Самые крупные из них – поясничные, несущие наибольшую нагрузку. Каждый позвонок – это уникальный по строению и прочности элемент, в котором различают тело, дуги и отростки. Прочность обеспечивает губчатое вещество, которое есть в теле каждого позвонка. Там же находится красный костный мозг, участвующий в кроветворении. Между телами и дугами позвонков располагаются отверстия, в совокупности образующие позвоночный канал, через который проходит спинной мозг. К остистым (задним) и поперечным отросткам позвонков прикрепляются связки, мышцы и сухожилия, к суставным отросткам – ребра. Через отверстия между отростками проходят кровеносные сосуды и корешки спинномозговых нервов. Они дают начало нервным волокнам, контролирующим работу всего нашего тела.

Между позвонками расположены межпозвоночные диски. Они относятся к волокнисто-хрящевым образованиям и состоят из гелеобразного ядра, способного впитывать воду, и окружающего его фиброзного кольца. Фиброзное кольцо – это волокна упругой коллагеновой ткани, защищающие ядро от чрезмерного «растекания». Основная задача дисков – быть амортизаторами. Работает это так: при поднятии тяжести позвонки начинают прижиматься друг к другу, но этому противостоит ядро. Оно уплощается в пределах, ограниченных фиброзным кольцом, теряя при этом часть жидкости. Как только нагрузка снижается, ядро начинает активно впитывать воду и восстанавливает прежнюю форму и упругость. Толщина межпозвоночных дисков не везде одинакова: наибольшая – в поясничном отделе, наименьшая – в грудном. В шейном и поясничном отделах она впереди больше, чем сзади, а в грудном – наоборот. В отличие от животных, позвоночник человека имеет изгибы, придающие ему форму латинской буквы S. Такая конфигурация улучшает амортизацию позвоночника при его вертикальном положении. Изгибы, направленные вперед, называются лордозами (шейный и поясничный), а назад – кифозами (грудной и крестцовый). Лордозы и кифозы формируются в раннем детстве, когда ребенок начинает держать голову, а затем ходить. Когда мы стоим, на поясничные позвонки приходится нагрузка примерно в 80 кг. Такая нагрузка является для позвоночника нормальной и не ведет к негативным последствиям. Но стоит нам сесть – она увеличивается до 180 кг, а если при этом еще и наклониться вперед, то может превысить 300 кг.

«Сидячий» образ жизни, перенос тяжестей, травмы и даже просто длительное удержание неудобной позы приводят к тому, что примерно с 20-летнего возраста в позвоночнике начинают происходить дегенеративно-дистрофические изменения (проще говоря – «изнашивание» позвоночника).

Дегенеративно-дистрофический процесс в суставном хряще и подлежащей костной ткани называется остеохондрозом. Причины остеохондроза бывают внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные). К эндогенным причинам относят нарушение внутриутробного развития позвоночника, наследственную предрасположенность и возрастные изменения хрящевой ткани. Основная экзогенная причина остеохондроза – неправильное распределение нагрузки на позвоночник. Спровоцировать болезнь могут травмы, инфекции, ослабленные мышцы спины, сутулость и боковое S-образное искривление позвоночника (сколиоз). В результате гидрофильность пульпозного ядра снижается, появляются трещины в фиброзном кольце, уменьшается высота межпозвонкового диска, нарушаются его амортизирующие свойства. Такие изменения могут происходить бессимптомно, но чаще сопровождаются болью. Остеохондроз может поражать любой отдел позвоночника, но наиболее распространены нижнепоясничная, нижне-шейная и верхнегрудная локализации. Болевые ощущения могут проявляться постоянно, так как диск хорошо иннервирован и изменения в нем становятся причиной длительной ноющей боли. Постоянная боль в пояснично-крестцовой области называется люмбалгией, а острая – люмбаго, или прострелом. Острая боль обычно свидетельствует о смещении межпозвонкового диска. Со временем из-за уменьшения высоты диска точки прикрепления мышц и связок, принадлежащие двум соседним позвонкам, сближаются, и возникает избыточная подвижность двух позвонков относительно друг друга. Cоскальзывание или смещение позвонков относительно друг друга называется спондилолистезом. Он проявляется болевым синдромом – умеренными или выраженными болями в пояснице, крестце, области копчика, нижних конечностях, снижением амплитуды движений нижней части спины. У некоторых пациентов могут появиться боли, онемение, покалывание или слабость в ногах вследствие сдавления нервов. Сильное сдавление может вызвать потерю контроля над работой кишечника или мочевого пузыря.

При развитии процесса через разрывы фиброзного кольца часть пульпозного ядра может выходить в позвоночный канал. Так формируется грыжа диска. Клинические проявления грыжи диска могут варьировать от бессимптомного течения до синдромов, характеризующихся тяжелейшими болями в конечностях, нарушениями функций тазовых органов. Боли в ноге (ишиалгия или ишиас) или руке носят острый простреливающий характер, часто отдают в пальцы, сопровождаются нарушением чувствительности и силы мышц конечности. Грыжи часто сопровождаются радикулярным (корешковым) синдромом. Воспаление корешков спинномозговых нервов называется радикулитом. В зависимости от локализации различают шейный, грудной и пояснично-крестцовый радикулит. В дальнейшем по краям позвонков, между которыми находится поврежденный диск, образуются костные наросты – остеофиты (спондилез). Они могут достигать значительных размеров, иногда вызывая сращение тел смежных позвонков. Остеофиты суживают позвоночный канал и оказывают давление на нервные корешки, вызывая боль. Появление этих выростов является защитной реакцией организма на дегенерацию межпозвонкового диска. Кроме того, при уменьшении высоты дисков возрастает давление на суставные поверхности межпозвонковых (фасеточных) суставов, появляются признаки их нестабильности при движениях (наклонах и поворотах). Повышенная нагрузка на фасеточные суставы способствует преждевременному износу гиалинового хряща, деформации суставных поверхностей и развитию реактивного воспаления (спондилоартроз или фасеточная артропатия). Боль возникает при движении, изменении позы, усиливается при наклоне корпуса назад и проходит в состоянии покоя. По мере прогрессирования заболевания может появляется утренняя скованность, длящаяся 20–60 минут. Выраженная гипертрофия суставов и наличие остеофитов могут привести к развитию стеноза позвоночного канала и сдавлению спинного мозга и отходящих от него нервных корешков. Патология проявляется судорогами, болью или онемением в ногах, шее, плечах или руках, потерей чувствительности в конечностях и иногда проблемами с работой мочевого пузыря или кишечника.

Итак, причин боли в спине много. Иногда они даже не связаны с самим позвоночником, источником боли может быть какой-либо внутренний орган (сердце, почки и т. д). В зависимости от причин возникновения боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические. Специфические боли обусловлены специфической патологией (инфекцией, переломами, ревматологическими заболеваниями, опухолью, патологией внутренних органов с иррадиацией в спину и др.) – 8 % случаев. Специфические компрессионные боли связаны со сдавлением спинного мозга и его корешков (грыжа диска, сужение спинномозгового канала и др.) – 7 % случаев. Остальные 85 % болевых синдромов являются неспецифическими и чаще всего связаны с поражением мышц, связок, межпозвоночных суставов. Таким образом, чтобы оказать помощь человеку, обратившемуся в аптеку с болями в спине, необходимо исключить специфическую причину боли.

Специфические боли выявляют при наличии «угрожающих» симптомов:
• немеханический характер боли (боли не уменьшаются в состоянии покоя, в определенных позах);
• связь боли с травмой;
• усиление боли со временем, несмотря на применение противовоспалительных средств и анальгетиков;
• наличие онкологического заболевания в анамнезе;
• возникновение боли на фоне лихорадки (без ОРВИ), снижения массы тела;
• острая боль в спине сопровождается болями в грудной клетке и иррадиирует под лопатку;
• жалобы на нерегулярную работу кишечника, мочевого пузыря;
• жалобы на жжение при мочеиспускании, кровь в моче;
• жалобы на невозможность пошевелить рукой или ногой, боль сопровождается покалыванием в конечности и ее онемением;
• боль в верхних отделах спины, отдающая в живот, усиливается при глубоком дыхании, особенно во время вдоха;
• боль продолжается более 5–7 дней и отдает в ногу;
• изменения в анализах мочи, крови.

При наличии специфической симптоматики пациента необходимо направить к врачу для обследования и установления диагноза. К врачу необходимо направить также беременную пациентку с болями в спине.

Основной причиной неспецифических болей в спине в большинстве случаев считают дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций). К факторам риска развития неспецифических болей в спине относятся:
• трудоспособный возраст (период интенсивной рабочей нагрузки на позвоночник);
• избыточный вес;
• профессиональные факторы (тяжелая физическая работа, неподвижная статическая нагрузка на позвоночник, вибрации, монотонный физический труд);
• аномалии развития скелета (асимметрия тела, спондилолиз, люмбализация).
• Как правило, неспецифические боли в спине носят доброкачественный характер и связаны с «механической» причиной. Это результат воздействия перегрузок на связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника.

Механизм возникновения неспецифических болей в спине – активация особых рецепторов (ноцицепторов) – свободных нервных окончаний, располагающихся в поврежденных структурах позвоночника.

Чаще всего при неспецифических болях в спине наблюдаются следующие болевые синдромы:
• мышечно-тонический (рефлекторный). Мышечное напряжение, боль в мышцах и ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника. При наклонах в передне-заднем или боковом направлениях болевые ощущения могут усиливаться. Облегчение боли отмечается в положении лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
• миофасциальный. Пальпируемая мышца ощущается спазмированной в виде тугого тяжа. В мышце обнаруживаются болезненные уплотнения (триггерные зоны), давление на которые вызывает боль. Неврологические нарушения не характерны;
• артропатический. Боли в межпозвонковых суставах или околосуставной области усиливаются при нагрузках, например, наклонах.

Лабораторный ликбез от «СИНЭВО»

ВАЖНО!!! Лабораторные исследования при болях в спине не являются определяющими диагноз, но в то же время они важны для проведения дифференциальной диагностики и исключения других заболеваний.

В диагностике патологии спины гораздо более важными являются непосредственное физикальное обследование и инструментальные методы (компьютерная томография, магнитноядерный резонанс, рентгенологическое исследование), но лабораторные исследования также необходимы. Диагностическое обследование позвоночника обязательно требуется в тех случаях, когда боль:
1) не уходит во время движения;
2) усиливается по ночам;
3) обладает высокой интенсивностью;
4) появилась впервые.

Кроме того, о необходимости срочно посетить врача сигнализирует следующее:
1) недержание кала и мочи;
2) недавние травмы;
3) онкологический анамнез.

Что дает лабораторное исследование для диагноза?

Анализ мочи клинический – наличие эритроцитов, лейкоцитов в моче – позволяет заподозрить почечную колику, которая может провоцировать боли в спине.

ВАЖНО!!! При появлении гематурии обязательно показана консультация уролога или нефролога.

Анализ крови клинический – формула крови и СОЭ – при лейкоцитозе и повышенном показателе СОЭ можно заподозрить воспалительные заболевания, не связанные с патологией спины.

Биохимические исследования крови

Ревмопробы – это понятие объединяет несколько разных биохимических анализов, позволяющих уловить признаки системного ревматологического заболевания. Чаще всего в группу ревмопроб объединяются следующие исследования:
• С-реактивный белок – белок плазмы крови, относящийся к группе белков острой фазы, концентрация которых повышается при воспалении. Играет защитную роль, связывая бактериальный полисахарид Streptococcus pneumoniae. С-реактивный белок используется в клинической диагностике наряду с определением СОЭ как индикатор воспаления;
• ревматоидный фактор – совокупность аутоантител классов М, A, G, E, D, которые синтезируются клетками внутренней оболочки сустава. Когда из синовиальной оболочки ревматоидный фактор попадает в кровь, он реагирует с нормальными антителами – иммуноглобулинами G (IgG). Образуется иммунный комплекс – патологическое антитело + здоровое антитело, который повреждает суставы и стенки сосудов;
• антистрептолизин-О (АСЛ-О) – важный диагностический маркер острой ревматической лихорадки и перенесенной стрептококковой инфекции. В этом случае боли в спине и суставах появляются после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, боли в горле).

ВАЖНО!!! При повышении данных показателей требуется обязательная консультация ревматолога.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При отсутствии «угрожающих» симптомов боль в спине считается неспецифической. При этом пациенту могут быть даны следующие рекомендации:
• если боль спровоцирована неловким движением, поднятием тяжести, физической или спортивной нагрузкой, пациенту должен быть обеспечен покой как минимум в течение двух суток. Затем следует избегать подъема тяжестей и длительного пребывания в одном положении;
• холод на больное место (сразу после появления острой боли) способствует снижению интенсивности болевого синдрома;
• для купирования боли рекомендуют анальгетики-антипиретики и НПВС. Лечение начинают с использования нестероидных противовоспалительных средств для местного применения. Они снижают выраженность воспалительной реакции, уменьшают отечность околосуставных тканей, оказывают обезболивающее действие.

Внимание!!!

Наряду с клинической эффективностью НПВС оказывают ряд нежелательных побочных эффектов. В результате применения этой группы препаратов больные сначала отмечают облегчение состояния, а затем – ухудшение функции суставов, связанное с разрушением суставного хряща под действием НПВС. Наибольшее повреждающее действие на хрящ оказывают ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам, фенилбутазон. Диклофенак обладает хондронейтральным действием, ибупрофен и кетопрофен – слабо выраженным хондропротективным действием, парацетамол – умеренным хондропротективным действием.

Кроме того, НПВС и анальгетики-антипиретики могут провоцировать поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием диспептических явлений (тошнота, рвота, снижение аппетита), язвообразованием и кровотечением (НПВСгастропатии). Такое действие наиболее выражено у ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама, а наименее – у парацетамола и диклофенака. Повреждающее действие на ЖКТ минимально выражено у подгруппы селективных ингибиторов ЦОГ-2 – мелоксикама, целекоксиба, нимесулида. Применение местных НПВС является действенным методом профилактики НПВС-гастропатий и оказывает минимальное негативное влияние на суставной хрящ.

Особенности лекарственных форм для местного применения при боли в спине

Преимущества Недостатки
Мази
• простота и безопасность применения;

• слабо выраженное системное действие;

• обеспечение высокой концентрации
действующих веществ в месте нанесения;

• возможность сочетания веществ,
различных по механизму и
направленности лечебного воздействия в
одной мази;

• возможность пролонгированного
действия.

• мази на основе вазелина слабо
высвобождают действующие
вещества;

• мази оставляют жирные пятна на
одежде;

• мази на гидрофобной основе
обусловливают выраженный
«парниковый» эффект.

Гели
• пролонгированное действие;

• увлажняющее действие на кожу;

• лучшее всасывание (по сравнению с
мазями);

• более выраженное действие;

• при попадании на кожу или одежду гель
легко смывается водой, не оставляя
следов.

• гель – нестабильная лекарственная
форма, при хранении происходит
его расслаивание;

• диффузия действующего вещества
в ткани из геля происходит
медленнее, чем из раствора или
мази;

• обладают некоторым системным
действием, что повышает
вероятность развития побочных
эффектов;

• не требуют втирания при
нанесении.

Кремы
• пролонгированное действие;

• высокая степень всасывания действующих
веществ;

• увлажняющее действие на кожу.

• оставляют жирные пятна на
одежде;

• требуют втирания при нанесении;

• обладают некоторым системным
действием.

Растирки
• за счет местнораздражающего
действия спирта расширяют сосуды
кожи и улучшают кровообращение в
подлежащих тканях;

• минимальное системное действие.

• оказывают подсушивающее
действие на кожу, могут вызвать ее
шелушение.

_____

Нестероидные противовоспалительные препараты, часто используемые для местного применения (активные вещества)

Активный ингредиент Лекарственная форма Характерные особенности
Диклофенак гель • при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• возможна фотосенсибилизация;

• при длительном лечении (более 2-х недель) или
нанесении на обширные участки возможны системные
побочные эффекты;

• не рекомендуется применять у детей

Ибупрофен гель,
крем
• при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• при передозировке возможны неприятные ощущения
в эпигастрии.

Пироксикам мазь,
гель
• при втирании возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• при неполном втирании геля возможно преходящее
изменение цвета кожи.

Кеторолак гель • не следует использовать длительно;

• в месте нанесения геля могут возникать реакции со
стороны кожи (раздражение, эритема, дерматит);

• противопоказан пациентам с синдромом полипоза
носа, бронхоспазмами и отеком Квинке вследствие
применения ацетилсалициловой кислоты;

• противопоказан при беременности, в период
лактации, а также в детском возрасте

Кетопрофен гель,
крем
• при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• при передозировке возможны головная боль,
головокружение, неприятные ощущения в эпигастрии.

Этофенамат гель • противопоказан детям, беременным женщинам, а
также в период лактации;

• при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• при передозировке возможны головная боль,
головокружение, неприятные ощущения в эпигастрии

Фенилбутазон мазь • при втирании возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• при передозировке возможны головная боль,
головокружение, неприятные ощущения в эпигастрии

Кислота нифлумовая гель,
крем
• при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• противопоказана при беременности.

Индометацин мазь,
гель
• при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• при передозировке возможны головная боль,
неприятные ощущения в эпигастрии, тошнота;

• не рекомендуется применять у детей.

Нимесулид гель • при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи;

• противопоказан при беременности, в период
лактации, в детском возрасте.

Ацеклофенак крем • противопоказан при беременности, в период
лактации, в детском возрасте;

• возможна фотосенсибилизация;

• при нанесении возможны гиперемия кожи, зуд,
шелушение кожи.

Напроксен гель • противопоказан при беременности, в период
лактации, детям до 3-х лет;

• возможна фотосенсибилизация;

• при длительном использовании и при нанесении на
обширные участки возможно системное действие.

НПВС применяются местно как в виде монопрепаратов, так и в составе комбинированных лекарственных средств. Комплексные препараты, кроме того или иного НПВС, могут содержать метилсалицилат, ментол, капсаицин (алкалоид стручкового перца), масло семян льна и другие компоненты. Особенности применения комбинированных препаратов такие же, как и монокомпонентных местных НПВС.

Для симптоматического лечения неспецифической боли в спине используют также безрецептурные препараты местнораздражающего действия. Они оказывают:
• местнораздражающее действие;
• отвлекающее действие;
• обезболивающее действие (как результат местнораздражающего и отвлекающего);
• сосудорасширяющее действие, улучшение кровообращения в месте нанесения.

В состав таких препаратов чаще всего входят: камфора, масло эвкалиптовое, масло гвоздичное, масло мятное, пчелиный яд, нонивамид, никобоксил, яд гадюки обыкновенной и др. В качестве местнораздражающих средств также используют препараты перца стручкового, камфорный и муравьиный спирты.

Рациональным является чередование мягких лекарственных форм на основе НПВС и средств местнораздражающего действия.
• При недостаточно выраженном эффекте от местных препаратов для лечения болей в спине можно рекомендовать пероральные безрецептурные средства из группы анальгетиков-антипиретиков, содержащие парацетамол (монопрепараты и различные комбинации).
• Возможно применение препаратов ацетилсалициловой кислоты и метамизола натрия (монопрепаратов и различных комбинаций). Рекомендуя эти препараты следует помнить о большом количестве побочных эффектов, которые могут вызывать эти лекарства.
• Из пероральных НПВС для лечения болей в спине можно рекомендовать ибупрофен различных производителей, напроксен и препараты мефенаминовой кислоты, которые отпускаются без рецепта.
• Предупредите пациента, что если через 3 дня выраженность болевого синдрома не уменьшится (или усилится), то необходимо обратиться к врачу. Большинство нестероидных противовоспалительных средств для приема внутрь назначает врач! Врач также подбирает другие средства (миорелаксанты, витамины, седативные препараты) каждому пациенту индивидуально. Не пробуйте делать это в аптеке!

Внимание!!!

• Мази, кремы и гели, содержащие НПВС, следует наносить только на неповрежденные участки кожи.
• Мази, кремы и гели с НПВС не следует наносить под воздухонепроницаемые повязки.
• Следует избегать попадания гелей и мазей на слизистую глаз, другие слизистые оболочки и на участки кожи, пораженные экземой.
• При появлении явлений контактного дерматита (зуд, гиперемия, отечность кожи, появление папул и др.) следует немедленно прекратить использование препарата.
• Нельзя сочетать мази, гели и кремы, оказывающие согревающее действие, с использованием грелок, воздухонепроницаемых повязок и эластичных бинтов.
• При развитии явлений непереносимости (повышенной чувствительности) или симптомов передозировки (неприятные ощущения в эпигастрии, тошнота, головная боль, головокружения) следует немедленно смыть препарат теплой водой.
• При травме в острый период мазь, крем, гель следует накладывать на кожу, а не втирать.
• Анальгетики-антипиретики и пероральные НПВС следует принимать после еды.
• НПВС местного действия являются препаратами выбора для пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также для людей пожилого возраста.
• Метамизол, бутадион, тиапрофеновая кислота, кетопрофен, фенилбутазон следует с особой осторожностью сочетать с антикоагулянтами, сульфаниламидными препаратами, пероральными сахароснижающими средствами, так как эти вещества усиливают действие друг друга и, соответственно, их побочные эффекты усиливаются.
• Если боль в спине возникла во время беременности, пациентку нужно направить на консультацию к врачу.
• Рекомендовать местное НПВС детям нужно строго в соответствии с возрастными ограничениями, указанными в инструкции.
• При применении фенилбутазона следует ограничить потребление поваренной соли.
• Все нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики-антипиретики не рекомендуется сочетать с алкоголем, так как при этом резко возрастает опасность ульцерогенного действия, желудочного кровотечения, а также нежелательных эффектов со стороны ЦНС.

Алгоритм беседы с пациентом с болью в спине*

СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

В скриптах предусматривается ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ вопрос «Кому вы приобретаете?», в случае ребенка необходимо уточнить возраст. Также предусматриваются уточняющие вопросы: какая доза, размер упаковки и т. д.
В одном запросе возможна комбинация различных скриптов, то есть после первого запроса можно попытаться допродать два и более продукта, в зависимости от реакции, платежеспособности и готовности потребителя к приобретению дополнительных товаров. Скрипты предусматривают, что при рекомендации более двух дополнительных препаратов внимание потребителя может рассеиваться.
Кроме того, возможность комплексной аптечной продажи существует как при закрытом запросе: «Дайте это», так и при открытом: «Дайте что-то от…».

Открытый запрос «Дайте что-то от…».
Прием «Местное + системное»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте что-то от боли в спине Как давно начались боли? В каком отделе позвоночника? Предшествовали ли этому состоянию физические нагрузки? «Ибупрофен» + Фастум® гель Комплексный подход ускорит выздоровление


Закрытый запрос «Дайте это…».
Приемы «Местное + системное», «Допродажа»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте мне любую мазь от боли в спине, Олфен пластырь Вы сами приобретаете или вам назначил доктор? В большинстве случаев одной мази недостаточно, необходимо дополнительно приобрести «Ибупром» Это в комплексе сработает значительно эффективнее и уже завтра вы почувствуете
себя лучше
Дайте мне «Ортофен» в таблетках Вы сами приобретаете или вам назначил доктор? Будет значительно эффективнее дополнительно приобрести Олфен пластырь Местное действие в очаге боли и воспаления ускорит ваше выздоровление


Закрытый запрос «Дайте это…». Прием «На курс»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте мне Нейровитан® Могу ли я поинтересоваться причиной приема? Дело в том, что одной упаковки, как правило, недостаточно.
Рекомендую приобрести сразу на курс, минимум 2 упаковки, чтобы пройти правильное
лечение. Кроме того, лекарства постоянно дорожают
Приобретение на курс сэкономит ваши деньги


Закрытый запрос «Дайте это…». Прием «Замена»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте мне «Диклофенак» от боли в спине Как часто вы его принимаете?
Бывали ли у вас проблемы с желудком?
Рекомендую более безопасную терапию – Олфен пластырь, он работает в очаге боли и воспаления Оберегает желудок
Категорії
PharmContinuum

Ожоги

Хотя бы раз в жизни каждый из нас сталкивался с ожогами. Неосторожное обращение с горячими предметами, опрокинутая чашка с кипятком, чрезмерная «любовь» к солнечным ваннам – и организм реагирует на нашу беспечность покраснением кожи и болезненными волдырями. Люди, как правило, не слишком опасаются получить ожог, ведь это, в конце концов, не инфаркт миокарда и даже не эпидемия гриппа. А зря. Неумолимая статистика ВОЗ свидетельствует, что ежегодно в мире 265 000 человек умирают от ожогов. Несмертельные ожоги являются одной из основных причин заболеваемости, включая длительную госпитализацию, обезображивание и инвалидность. Особенно уязвимы перед этой проблемой дети.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Ожоги являются одиннадцатой по значимости причиной смерти детей в возрасте от 1 года до 9 лет и пятой по значимости причиной несмертельных детских травм. Достается и взрослым. Ежеминутно в мире один человек становится жертвой ожогов. Каждый год в Украине около 100 000 пациентов обращаются по этому поводу за медицинской помощью, а сколько не обращаются – статистика умалчивает. Но если посетитель приходит с такой проблемой не к врачу, а в аптеку – это уже неплохо. В случае поверхностных, небольших по площади, неинфицированных ожогов возможно местное лечение с помощью безрецептурных препаратов. И конечно, опытный провизор вовремя разглядит того, кому самолечение может только навредить, и направит его к врачу.

Итак, ожог (combustio) – поражение тканей, вызванное воздействием на организм термических факторов любого происхождения (пламя, раскаленные предметы, горячие жидкости), химических веществ, электрического тока, ионизирующей радиации (солнечные лучи или радиационное излучение). В зависимости от вида взаимодействия повреждающего агента с тканями выделяют контактные и дистантные (нет контракта, действие дистанционное) ожоги. Солнечный ожог – дистантный, дистанция между источником излучения и человеком огромна, а результат налицо! В медицине принято (вне зависимости от причины) делить ожоги по глубине поражения на четыре степени.

Вспомним, что наша кожа состоит из пятислойного эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки (гиподермы).

I степень – поражаются только поверхностные слои эпидермиса, ожог проявляется разлитой гиперемией, отеком кожи и сильной жгучей болью в месте поражения.

II степень – эпидермис частично повреждается до нижнего, росткового слоя; покраснение и отек кожи выражены значительнее и сопровождаются образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, которая затем быстро мутнеет.

III А степень – поражаются все слои эпидермиса и частично дерма, сохранены островки эпителия, из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация.

III Б степень – тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

IV степень – обугливание, поражение не только кожи, но и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей).

Ожоги III и IV степени могут протекать по типу сухого некроза (кожа бурого цвета, сухая, безболезненная) или влажного (рана желтовато-серого цвета с выраженной отечностью и наличием пузырей по всей окружности). Ожоги I, II и III А степени – поверхностные, после них кожа может регенерировать самостоятельно, ожоги III Б и IV степени – глубокие, требуют хирургической помощи. Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Площадь ожога оценивают в процентах от общей площади поверхности тела. Для определения площади ожога можно воспользоваться правилом ладони, согласно которому площадь ладони взрослого человека составляет около 1 % общей площади поверхности тела.
• Неглубокие ожоги площадью до 10 % и глубокие до 5 % протекают как местное поражение.
• Ожоги большей площади вызывают специфические изменения во всем организме и рассматриваются как ожоговая болезнь.
• При тяжелых ожогах более 8–10 % тела или поверхностных ожогах более 10–15 % развивается ожоговый шок. У детей до 10 лет развитие ожогового шока возможно при поражении менее 10 % поверхности тела.

Ожоговая болезнь – ответ организма на ожоговую травму.
Развивается поэтапно.

1 этап. Ожоговый шок. Длится 12– 48 часов, при тяжелой степени – до 72 часов. В первые часы после травмы больной возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается обезвоживание, степень которого зависит от тяжести ожога. При глубоких ожогах объем циркулирующей крови уменьшается вследствие депонирования крови и гемолиза, кожа бледная, мочеиспускание снижено вплоть до анурии, возможны жажда и тошнота.

Для взрослых:
• поверхность головы и шеи считают равной 9 % от всей поверхности тела;
• поверхность одной верхней конечности – 9 %;
• поверхность груди и живота – 18 %;
• задняя поверхность туловища – 18 %;
• поверхность одной нижней конечности – 18 %;
• поверхность промежности и наружных половых органов – 1 %.

2 этап. Острая ожоговая токсемия. Длится до появления инфекции в ранах – от 3 до 12 дней, чаще – 8–9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу. Проявляется выраженной интоксикацией – повышением температуры тела, нарушением функции печени и почек, тахикардией, анемией, диспротеинемией.

3 этап. Ожоговая септикотоксемия. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев, от момента возникновения инфекции в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры, развивающейся в ране. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей и кишечная палочка.

4 этап. Восстановление. Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется в зависимости от глубины поражения. При неглубоких и необширных ожогах ожоговая болезнь не развивается, а раневой процесс проходит три фазы.
• І фаза – период воспаления, в течение которого происходят процессы, направленные на устранение воспаления и очищение раны от погибших тканей.
• ІІ фаза – период регенерации, заканчивающийся заполнением полости раны новообразованной грануляционной тканью.
• ІІІ фаза – период формирования рубца и эпителизации раны. Ожоговая травма в зависимости от глубины поражения и поражающего фактора может проявляться разными клиническими формами.
• Эритема – покраснение и отек пораженной поверхности. Возникает при ожогах І степени. Сопровождает все ожоговые повреждения.
• Везикула – пузырек с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса и заполнения промежутка лимфой или кровью при ожогах ІІ–ІІІ степеней.
• Булла – относительно большой пузырь, от 1,5 см до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах ІІІ степени. Может быть результатом слияния везикул.
• Эрозия – поверхность, лишенная эпидермиса, формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей, легко повреждается, может кровоточить.
• Язва – дефект, который может распространяться на всю глубину тканей, вплоть до кости. Формируется на месте очагов некроза.
• Коагуляционный некроз (сухой некроз) – из мертвых и высохших тканей формируется черный или темно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путем.
• Колликвационный некроз (влажный некроз) – при обилии мертвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мертвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Пораженный участок распухает, приобретает зеленовато-желтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Процесс склонен к распространению на здоровые ткани. Теперь о причинах ожогов. В зависимости от причины ожоги могут быть:
• термическими;
• химическими;
• электрическими;
• лучевыми (в том числе солнечными).

Термические ожоги возникают в результате воздействия высокой температуры. Клиническая картина поражения зависит от фактора, который вызвал ожог.
• Пламя. Площадь ожога довольно большая, глубина поражения чаще всего соответствует II степени. Могут страдать глаза, верхние дыхательные пути.
• Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но глубокая, преимущественно II–III степеней.
• Пар. Площадь ожога большая, но неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.
• Раскаленные предметы. Площадь ожога ограничена размерами предмета и имеет относительно четкие границы. Глубина значительная – до II–IV степеней.

Химические ожоги можно получить под действием химически активных веществ.
• Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с дегидратацией и коагулирующим эффектом кислоты (сухой некроз). Из обожженных тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты.
• Щелочи. Основания вызывают колликвационный (влажный) некроз. При взаимодействии щелочи с белками образуются щелочные альбумины и происходит омыление жиров. Результат – глубокие повреждения.
• Соли тяжелых металлов. Ожоги, как правило, поверхностны, по внешнему виду и клинике напоминают ожоги кислотой.

Электрические ожоги – повреждение тканей в результате воздействия электрического тока. Они бывают двух видов: токовые (контактные) и дуговые.
• Токовые ожоги связаны с прохождением электрического тока через тело человека. Как правило, на месте входа и выхода электрического тока возникает ожоговое поражение тканей в виде так называемых знаков (меток). Они образуются вследствие превращения в тканях электрической энергии в тепловую. При этом на коже появляются участки сухого омертвения серого или коричневого цвета, втянутые в центре. Форма меток бывает различной: округлой, овальной, а при поражении молнией образуются темно-бурые полосы, напоминающие ветви дерева и исчезающие при надавливании. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (электротравма). Воздействие тока на сердце способно привести к фибрилляции желудочков и смерти.
• Дуговые ожоги можно получить вследствие теплового воздействия электрической дуги, которая вызывает обширные и глубокие поражения. Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего.

Лучевые ожоги – результат воздействия излучения разных типов.
• Солнечное излучение. Ожоги преимущественно I, редко – II степени; могут быть обширными.
• Ионизирующее излучение. Объем повреждений зависит от дозы облучения. Лечение таких ожогов затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.

Сочетанные ожоги, то есть поражение в результате воздействия нескольких факторов, например, электричества и пара. Итак, зная, от чего возник ожог, и умея определить тяжесть поражения, неоходимо запомнить, в каких случаях ожоги угрожают жизни и здоровью пациента.

«Угрожающие» симптомы при ожогах, требующие обязательного вмешательства врача

При термическом или химическом ожоге:
• ожоги III А, III Б, IV степени;
• образование пузырей более 5 см в диаметре на обширном участке кожи;
• поверхностные ожоги более 10 % поверхности;
• признаки ожогового шока – озноб, тошнота, рвота, изменение АД;
• любые ожоги у детей;
• химический ожог глотки, гортани, пищевода, глаз.

При солнечном ожоге:
• нарушение сознания;
• повышение температуры тела более 39,0°С;
• сморщенная или обвисшая кожа;
• образование пузырей более 5 см в диаметре на обширных участках кожи;
• сильная боль в месте ожога;
• сухость во рту, снижение или отсутствие мочеотделения.

Лабораторный ликбез от «СИНЭВО»

Последствия ожогов, в зависимости от площади поражения, бывают разные. Незначительные ожоги не требуют каких-либо лабораторных исследований. В случае же тяжелых ожогов возникает симптомокомплекс, который называется «ожоговая болезнь», при которой пациенты должны быть помещены в клиники (ожоговые центры).

Справочная информация
Ожоговая болезнь

Всасывание токсинов и разрушенных при ожоге тканей приводит к тяжелым расстройствам микроциркуляции и опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, наиболее отчетливо они проявляются расстройствами функций почек в виде олигурии и анурии (небольшое количество мочи или ее полное отсутствие).
Развитие ожоговой токсемии (токсинов в крови) связывают с появлением в организме пострадавших неспецифических токсинов: гистамина, серотонина, простагландинов, имеющих значение в генезе микроциркуляторных расстройств. В настоящее время определена природа токсинов, образующихся в организме при ожоге. Одни из них – гликопротеиды с антигенной специфичностью. Токсическое действие обусловлено утратой тканями способности использовать энергию АТФ. Другие токсины – липопротеиды (так называемые ожоговые токсины) – образуются под действием повышенной температуры на ткани организма. Токсическое действие может проявляться при активации протеолитических ферментов и уменьшении активности их ингибиторов. Воздействие протеолитических ферментов на ткани приводит к усилению распада белков, что сопровождается повышением содержания в крови мочевины и креатинина. Также неблагоприятное воздействие на организм обожженного оказывают продукты гемолиза эритроцитов и расщепления фибрина. В развитии синдрома интоксикации, кроме токсических продуктов, известная роль принадлежит бактериальному фактору. Источником инфицирования может быть микрофлора собственной нормальной кожи, верхних дыхательных путей, экзогенная флора больничной среды. Распространению бактерий в тканях способствует отсутствие кожного покрова, нарушение кровообращения, разрушение и тромбоз сосудов, ослабление защитных сил организма.

Общий анализ мочи:
• даже в первых порциях после ожогов выявляют микро- или макрогематурию;
• затем моча становится темнокоричневой (типа «мясных помоев»);
• в нелеченных случаях достаточно быстро развивается анурия;
• почти у всех пострадавших от ожогов наблюдают протеинурию (белок в моче), микрогематурию (эритроциты в моче).

В общем анализе крови:
• гемоконцентрация развивается через 2–3 часа после ожога, при этом гематокрит может превышать 70 %;
• возможно развитие умеренной анемии, связанной с гемолизом эритроцитов и угнетением эритропоэза;
• при присоединении бактериальной инфекции в клиническом анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В биохимических исследованиях крови нарастают:
• гиперкалиемия;
• повышение содержания в крови мочевины и креатинина;
• гипопротеинемия;
• гипербилирубинемия;
• повышение активности трансаминаз АсАт и АлАТ.

ВАЖНО!!! При получении ожогов пострадавших необходимо как можно быстрее показать врачу, поскольку потерпевшие не всегда адекватно оценивают свое состояние.

И если в аптеку зашел пациент с ожогами, то нужно максимально быстро вызвать машину скорой помощи и передать потерпевшего в руки специалистов.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Что делать:

• остановить процесс воздействия повреждающего фактора (погасить огонь, убрать раскаленный предмет и др.);
• использовать холодную проточную воду для уменьшения температуры в месте ожога;
• принять меры по защите ожоговой поверхности от загрязнения. Обернуть пациента чистой материей или простыней;
• уменьшить болевые ощущения (рекомендованы: парацетамол, метамизол как монопрепарат и в комбинациях, ацетилсалициловая кислота);

При подозрении на ожог дыхательных путей больному необходимо обеспечить доступ воздуха, кожу лица, рот и горло промыть теплой водой, дать обезболивающее и направить в стационар.
При химических ожогах – удалить химическое вещество или ослабить его действие с помощью большого количества воды (исключения – см. таблицу). Промывание ожоговой поверхности водой следует проводить не менее 10–15 минут, а если помощь начата с опозданием – не менее 1 часа. Вслед за промыванием проводится химическая нейтрализация агента. При попадании химических реагентов в глаза их следует промыть водой и обратиться к врачу.

Средства для нейтрализации химического агента, вызвавшего ожоги

Химическое вещество Нейтрализующее вещество, способ применения
Азотная, соляная, фтористоводородная кислоты Примочки с 3 % раствором натрия гидрокарбоната
Соли тяжелых металлов Повязки с 3–5 % раствором натрия гидрокарбоната
Карболовая кислота Повязки с известковым молоком или глицерином
Щелочи Повязки и/или примочки со слабыми кислотами (1–3 %
раствор уксусной или лимонной кислоты)
Известь Примочки с 20 % раствором глюкозы (сахара)
Фосфор Окончательное удаление с пораженной поверхности
следует проводить в темном помещении, так как на
свету частицы фосфора не видны.
Повязка с 5 % раствором медного купороса
Алюминийорганические соединения Удалять тампоном, смоченным бензином, керосином
или спиртом.
Водой не промывать – возможно возгорание!
Окись селена, хромовая кислота Повязки с 5–10 % раствором тиосульфата натрия
Фенол Этиловый спирт 40–70 %
Серная кислота Водой не промывать, так как при взаимодействии с водой выделяется тепло и усиливается ожог. Промывание и нейтрализация 3 % раствором натрия
гидрокарбоната

Антисептические и дезинфицирующие средства:
• этоний;
• хлоргексидин;
• мирамистин;
• диоксидин + лидокаин;
• нитрофурал;
• калия перманганат;
• повидон-йод;
• перекись водорода;
• декспантенол + хлоргексидин;
• хлорофиллипт;
• эктерицид;
• октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол.

При электрических ожогах необходимо устранить источник электрического поражения, соблюдая личную безопасность. После этого поврежденные участки закрывают повязкой. При легкой травме пострадавшего нужно успокоить и напоить теплым чаем. Если же пострадавший без сознания, следует придать ему удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить дыхательные пути, повернув голову набок, расслабить стягивающую одежду и контролировать пульс и дыхание до приезда медицинской помощи. При химических ожогах пищевода дают пить слабые растворы нейтрализующих жидкостей и немедленно направляют пациента в лечебное учреждение.

Что не делать:
• не начинать оказывать первую помощь, не убедившись в собственной безопасности (отключить электричество, надеть перчатки для защиты от воздействия химических веществ и т. д.);
• не наносить масло на место ожога;
• по возможности не прикладывать лед, так как он усугубляет травму. Лед используют только при отсутствии воды;
• не вскрывать волдыри;
• не прикладывать ничего непосредственно к ране, так она может инфицироваться.

При ожогах I–II степеней после оказания первой помощи возможна симптоматическая терапия. Сначала рекомендуется обработать рану раствором антисептиков, затем применять антисептические средства на гидрофильной основе. Они препятствуют пересыханию тканей, не прилипают к пораженным участкам, при их снятии раневая поверхность меньше травмируется и кровоточит.

Важно!!! В I фазе раневого процесса не следует рекомендовать препараты на жировой основе (вазелин / ланолин), так как такая основа задерживает отторжение некротизированных тканей, препятствует оттоку гнойного экссудата, герметизирует рану, создает условия для роста анаэробной инфекции и тем самым ухудшает заживление.

Во II и III фазах раневого процесса препараты должны защищать поверхность ожога от вторичного инфицирования и обеспечивать активацию обменных процессов, улучшать кровоснабжение тканей, стимулировать заживление раны. Для этого рекомендуется использовать антибактериальные средства для топического (местного) применения и ранозаживляющие препараты.

Топические антибактериальные средства:
• сульфадиазин серебра;
• сульфатиазол;
• сульфаниламид (а также комбинированные препараты с сульфаниламидом);
• неомицина сульфат + бацитрацин цинка;
• хлорамфеникол;
• хлорамфеникол + метилурацил;
• мефенаминовая кислота + винилин;
• цетримид + бензалкония хлорид;
• офлоксацин + лидокаин.

Топические ранозаживляющие средства:
• депротеинизированный гемодериват из крови телят;
• декспантенол в различных лекарственных формах и в комбинациях с другими веществами;
• облепиховое масло + хлорамфеникол + бензокаин + кислота борная;
• облепиховое масло;
• винилин (бальзам Шостаковского). В качестве ранозаживляющих можно использовать и препараты на растительной основе: гель с маслом чайного дерева, комбинированную мазь с софорой японской, корневищами калгана, тысячелистника, прополиса, карофилена и пчелиным воском, средства с календулой, каланхоэ, окопником, шиповником, арникой и др. Все вышеуказанные препараты можно применять и при солнечных ожогах, опираясь при выборе средства на тяжесть процесса. Учитывая, что при солнечных ожогах отек и зуд в месте поражения спровоцированы выбросом гистамина, для облегчения состояния пациента можно использовать топические антигистаминные препараты, например, дифенгидрамина гидрохлорид, диметинден и др. Для уменьшения болезненности используют мази и гели с анестетиками, например, лидокаином. Не забывайте, что при глубоких (см. «степени ожогов») и занимающих значительные участки тела (см. «площадь ожогов») ожогах самолечение может быть не только неэффективным, но и опасным. Направляйте пострадавших к врачу.

Алгоритм беседы с посетителем аптеки при ожогах

СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

В скриптах предусматривается ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ вопрос «Кому вы приобретаете?», в случае ребенка необходимо уточнить возраст. Также предусматриваются уточняющие вопросы: какая доза, размер упаковки и т. д.
В одном запросе возможна комбинация различных скриптов, то есть после первого запроса можно попытаться допродать два и более продуктов, в зависимости от реакции, платежеспособности и готовности потребителя к приобретению дополнительных товаров.
Скрипты предусматривают, что при рекомендации более двух дополнительных препаратов внимание потребителя может рассеиваться.
Кроме того, возможность комплексной аптечной продажи существует как при закрытом запросе: «Дайте это», так и при открытом: «Дайте что-то от…».

Открытый запрос «Дайте что-то от…»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте что-то от ожога Какая причина ожога?
Какая поверхность и площадь поражения?
Нужен специальный крем (Аргосульфан®) плюс «Парацетамол» / «Ибупрофен» / «Мефенаминовая кислота».
Также для гигиены ожоговой поверхности необходимо приобрести
специальные салфетки
Необходимо снять боль, защититься от инфекции, стимулировать восстановление кожи
Дайте что-то от солнечного ожога (сгорел на солнце) У вас только покраснение кожи либо есть пузыри? В таком случае вам необходимо приобрести «Декспантенол аэрозоль» и наносить на
поверхность солнечного ожога, также принять таблетку «Парацетамола» / «Ибупрофена» / «Мефенаминовой кислоты»
Нужно снять боль и ускорить заживление кожи

Закрытый запрос «Дайте это»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте «Пантенол» Вы сгорели на солнце? В таком случае дополнительно рекомендую приобрести «Парацетамол» / «Ибупрофен» / «Мефенаминовую кислоту» Нужно снять боль и ускорить заживление кожи
Категорії
PharmContinuum

Аллергия

Если верить рекламе, аллергия – одна из наибольших проблем человечества. И это правда, в отличие от того, что нам придется услышать дальше: достаточно принять «волшебную» таблетку – и болезнь отступит. Но в реальной жизни все не так просто. Оказывается, аллергия – это не только зуд, слезотечение, чихание и «фонтан» из носа, но и высокая температура, тошнота, диарея и общая слабость. Удивительно, но когда весь белый свет не мил и раздражают даже стены, наша нервозность тоже может быть проявлением аллергии. И хотя эта проблема известна людям со времен строительства пирамид, именно за последние два десятилетия заболеваемость аллергией возросла в 3–4 раза, и сегодня более 25 % населения Земли страдает различными ее проявлениями. Некоторые авторы приводят еще более удручающие цифры – аллергия мучит до 60 % жителей мегаполисов! Итак, симптомы заболевания многообразны, а причин – несметное количество. На все, что нас окружает, – растения, насекомых, домашнюю пыль, шерсть животных, бытовую химию, организм может отреагировать непредсказуемо. Так что же это за беда и как с ней бороться?

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Аллергия, согласно одному из современных определений, – чрезмерная реакция иммунной системы человеческого организма на чужеродные вещества (аллергены). Иммунная система – это наш «спецназ», отвечающий за постоянство внутренней среды организма. Все чужаки, проникшие в него извне (бактерии, вирусы, паразиты), или замаскированные под своих «террористы», появившиеся в ходе жизнедеятельности (атипичные клетки), должны быть обезврежены. Система иммунитета обладает способностью отличать «свое» от «чужого» и принимать меры по его уничтожению. За порядок в организме отвечает немалая «армия» готовых к обороне «бойцов»: целые органы (вилочковая железа, селезенка), островки лимфоидной ткани (лимфоузлы, глоточное лимфоидное кольцо, лимфоузлы кишечника и др.), клетки крови (различные виды лимфоцитов) и антитела (особые белковые молекулы). В норме, когда чужак (например, вирус) первый раз попадает в организм, иммунная система реагирует, анализируя и запоминая его структуру, а затем вырабатывает антитела, сохраняющиеся в плазме крови. Следующее поступление этого же антигена вызывает немедленную атаку заранее синтезированных антител, которые быстро обезвреживают непрошенного гостя и человек не заболевает. Кроме антител, в бою участвуют и Т-лимфоциты, способные выделять ферменты, разрушающие антиген. Их так и называют – «Т-киллеры». Аллергическая реакция принципиально не отличается от нормального реагирования иммунной системы на антиген. Разница заключается лишь в неадекватности соотношения силы реакции и причины, ее вызывающей. В нормальном состоянии организм игнорирует воздействие большинства поступающих в него веществ. Медики называют этот игнор рефрактерностью. Так почему же у некоторых людей развивается сильная реакция на то, что другие просто не замечают? Однозначного ответа на этот вопрос, к сожалению, не существует. Резкий рост числа сенсибилизированных людей в последние десятилетия отчасти объясняется огромным количеством новых соединений, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни.

Наиболее распространенные экзогенные аллергены

Пищевые – молоко, яйца, шоколад, мед, цитрусовые, злаковые, приправы, консерванты, пищевые красители.

Бытовые – домашняя, гостиничная, библиотечная пыль и некоторые ее компоненты (микроскопические клещи-дерматофагоиды, микроорганизмы и др.), перхоть и шерсть кошек, собак, лошадей и других животных, перья и пух (в том числе из подушек), сухой корм для рыб, экскременты домашних птиц, тараканы, споры плесневых грибков (особенно в сырых помещениях).

Контактные – моющие средства, стиральные порошки, полироли, косметические средства, изделия из синтетических материалов.

Пыльцевые – пыльца деревьев (береза, осина, орешник и др.), злаков (рожь, кукуруза, подсолнечник и др.), сорных трав (амброзия, одуванчик, полынь и т.д.), луговых трав (ежа сборная, тимофеевка, райграс и др.).

Химические – низкомолекулярные (никель, хром, ртуть, динитрохлорбензол и пр.) и высокомолекулярные химические вещества (лаки, краски, полимеры).

Инсектные – яды и аллергенные субстанции насекомых.

Лекарственные – любое лекарственное средство может быть аллергеном. Помимо внешних аллергенов, существуют аллергены внутреннего происхождения (эндоаллергены). При травмах, инфекциях, воздействии токсических веществ или излучения нормальная структура тканей нарушается, и организм воспринимает их как чужие, реагируя образованием антител.
Все виды аллергических реакций имеют в своей основе единый механизм, в котором можно выделить несколько стадий.

Иммунологическая стадия

Это первая встреча организма с антигеном и выработка к нему антител – сенсибилизация. Реакция возникает при повторном и всех последующих поступлениях антигена. Антитела атакуют антиген с целью его уничтожения и образуют комплексы антиген – антитело.

Патохимическая стадия

Образующиеся иммунные комплексы повреждают особые тучные клетки, имеющиеся во многих тканях. Медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин, серотонин и др.), содержащиеся в этих клетках, активизируются и выбрасываются в общий кровоток.

Патофизиологическая стадия

Это результат воздействия медиаторов воспаления на органы и ткани. Возникают разнообразные внешние проявления аллергии – спазм мускулатуры бронхов, усиление перистальтики кишечника, желудочной секреции и образования слизи, расширение капилляров, появление кожной сыпи, ринит и др.

Поскольку аллергия может протекать по-разному, выделяют следующие типы аллергических реакций.

I тип – анафилактические (немедленного типа)

Реакции взаимодействия иммуноглобулинов (антител) группы E (IgE) и G (IgG) с внешним антигеном. Образовавшийся комплекс оседает на мембранах тучных клеток с высвобождением большого количества гистамина. Время возникновения реакции: от нескольких минут до нескольких часов после проникновения антигена в организм. Примеры: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия у детей.

II тип – цитотоксические (или цитолитические)

Реакции взаимодействия иммуноглобулинов групп M и G с собственными клетками организма, воспринимаемыми иммунной системой как антигены. В результате клетки разрушаются и гибнут. Время развития клинической картины: до нескольких часов. Примеры: гемолитическая анемия, гемолитическая желтуха новорожденных при резус-конфликте (разрушение эритроцитов), тромбоцитопения (гибнут тромбоциты), осложнения при переливании крови, введении лекарственных препаратов (токсико-аллергическая реакция).

III тип – иммунокомплексные (феномен Артюса)

Иммунные комплексы из молекул антигена и антител групп G и M откладываются на внутренних стенках капилляров и вызывают их повреждение. Время реакции: от нескольких часов до нескольких суток. Примеры: сывороточная болезнь (иммунный ответ на введение сыворотки), гломерулонефрит, ревматические заболевания.

IV тип – поздняя гиперсенсибилизация (замедленного типа)

Время развития реакции: через сутки и более после поступления в организм антигена. Реакции происходят при участии T-лимфоцитов (отсюда еще одно их название – клеточно-опосредованные). Атака на антиген обеспечивается не антителами, а специфическими клонами T-лимфоцитов, размножившимися после предыдущих поступлений антигена. Лимфоциты выделяют активные вещества – лимфокины, способные вызывать воспалительные реакции. Примеры: контактный дерматит, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, инфекционно-аллергический ринит. Аллергические реакции разделяют также по характеру течения – сезонные и круглогодичные. Кроме истинной (специфической) аллергии, существуют состояния, клинически очень похожие на аллергические, но таковыми не являющиеся. Выделение гистамина и других медиаторов воспаления происходит не в результате сенсибилизации организма специфическими антигенами, а как результат какихлибо других проблем в организме, например, снижения антитоксической функции печени при ее заболеваниях. Такие реакции называют псевдоаллергическими (неспецифическими).

Факторы, способствующие развитию аллергических реакций:
• наличие наследственной предрасположенности;
• сенсибилизация в раннем детском возрасте (в том числе внутриутробно);
• воздействие табачного дыма;
• воздействие промышленных отходов, способствующих сенсибилизации;
• употребление большого количества сладкой пищи. Такая еда усиливает выраженность аллергических реакций;
• эмоциональный стресс;
• периоды гормональной перестройки организма: пубертат, беременность, климакс, менструация;
• повышенная инсоляция.

Многие авторы классифицируют аллергические реакции по клиническим формам.
1. Аллергодерматозы (аллергические заболевания кожи):
а) атопический дерматит (резкий зуд, покраснение и отек участков кожи) – встречается у детей;
б) крапивница (кожный зуд, внезапное появление и быстрое исчезновение на коже и/или слизистых оболочках волдырей) – чаще бывает у взрослых;
в) ангионевротический отек Квинке (ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, опасен тем, что при распространении на область дыхательных путей может возникнуть удушье).
2. Аллергический ринит.
3. Аллергический конъюнктивит.
4. Поллиноз (сенная лихорадка, весенний катар) – аллергический ринит, вызываемый пыльцой растений.
5. Бронхиальная астма.
6. Сывороточная болезнь – генерализованная аллергическая реакция на введение медикаментов, в частности на чужеродный белок сывороток.
7. Анафилактический шок – реакция всего организма на контакт с аллергеном. Характеризуется начальным возбуждением с последующим угнетением ЦНС, бронхоспазмом и резким снижением артериального давления. Это самое тяжелое проявление аллергии.

Любое проявление аллергии требует консультации врача для идентификации аллергена, выбора правильной тактики лечения и профилактики повторных аллергических реакций. Однако наличие у пациента некоторых симптомов – повод для срочного обращения за медицинской помощью.

Симптомы аллергии, угрожающие здоровью и жизни пациента:
• одышка, затрудненное дыхание, нарушения со стороны нервной системы, резкое падение артериального давления, приступы удушья;
• признаки отека гортани: хриплый голос, «лающий» кашель, затруднение дыхания;
• распространение отека на верхнюю половину лица;
• проявления выраженного беспокойства, чувство страха, выраженная слабость, повышенная двигательная активность;
• абдоминальный синдром – тошнота, рвота, боль в животе различной интенсивности;
• аллергический ринит сопровождается кровянистыми выделениями из носа или повышением температуры и гнойными выделениями из носа;
• возникновение новых проявлений аллергии во время лечения;
• проявления аллергии не уменьшаются в течение суток после начала лечения или эпизодически повторяются.

Лабораторный ликбез от «СИНЭВО»

Аллергия является иммунным ответом организма с повреждением собственных тканей на взаимодействие с антигеном, который не вредоносен по своей природе. Антиген определяется как вещество, которое, появившись в организме, распознается иммунной системой и инициирует ее ответ. По химической структуре антигены бывают: 1) полисахаридами; 2) белками. Таким образом, аллерген – это материал биологического происхождения, контакт с которым вызывает аллергическую реакцию сенсибилизированных, то есть имеющих повышенную чувствительность к конкретному аллергену, индивидуумов. За развитие аллергических реакций ответственен иммуноглобулин Е общий (IgE общий). Семейную или личную тенденцию к продукции IgE-антител, вызываемую в ответ на нормальное воздействие аллергенов, называют атопией. Именно для установления атопических аллергических заболеваний определяют содержание общего IgE в сыворотке крови. Тест на общий IgE выявляет суммарную концентрацию антител данного класса в плазме или сыворотке человека. Основными показаниями, при которых обязательно назначается анализ крови на иммуноглобулин, являются:
1) диагностика атопических аллергических заболеваний;
2) диагностика синдрома гипериммуноглобулинемии Е;
3) кроме того, данный анализ назначается для выявления или исключения у больных паразитарных инвазий.
Повышенный уровень иммуноглобулина Е отмечается в следующих случаях:
• поллинозы;
• бронхиальная астма;
• пищевая аллергия;
• астматический бронхит;
• крапивница;
• отек Квинке;
• атопический дерматит;
• сывороточная болезнь;
• лекарственная аллергия;
• синдром Лайелла. Также повышенный уровень IgE может быть вызван:
• глистными инвазиями;
• паразитарными инфекциями;
• IgE-миеломой;
• синдромом гипериммуноглобулинемии. Сниженный уровень IgE может означать:
• не-IgE-миелома;
• синдром атаксии-телеангиэктазии;
• приобретенный иммунодефицит;
• врожденный дефицит.

ВАЖНО!!! Нужно отметить, что нормальные показатели не исключают наличия аллергических проявлений.

Разработано множество способов выявить аллерген.
1. Кожный тест.
Методы царапины и укола, которые проводятся для определения возбудителя аллергии у конкретного человека. Они совершенно безболезненные и бескровные. Как правило, исследования выполняют на коже предплечья, на которую наносятся капли аллергенов, после чего делаются легкие уколы или небольшие царапины. Развитие покраснения или отека кожи выявляет аллергию на нанесенное вещество.
2. Анализ специфических антител IgE. Данное исследование является диагностикой аллергии по крови, оно дает возможность определить группу причинных аллергенов.
3. Провокационные тесты. Такой тест на аллергию проводится по строгим показаниям под наблюдением врача. Небольшое количество аллергена вводится в организм и через определенное время оценивают реакцию.
4. Элиминационные тесты. Элиминация означает удаление аллергена. Ее типичным примером является диета, то есть полное исключение из питания предполагаемого аллергенного продукта.
Особенности обследования детей Анализ на аллергены у ребенка берется по рекомендации педиатра. Детям можно делать такие же анализы, как и анализы на аллергены у взрослых, включая:
• общий анализ крови на аллергию;
• установление уровня иммуноглобулина E (IgE);
• определение антител иммуноглобулинов G и E (IgG, IgE);
• кожная проба на аллергию. Кровь у ребенка берется из вены, после чего делается тест на панели аллергенов, которая включает такие группы, как:
• аллергены бытовые (домашняя пыль: клещ Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae);
• аллергены гельминтов;
• аллергены биохимические;
• аллергены растений (ольха, береза, лещина, смесь трав, пыльца ржи, полынь, подорожник);
• аллергены животных (кошка, лошадь, собака);
• аллергены пищевые (Alternaria Alternata (грибок), белок, молоко, арахис, лесной орех, морковь, пшеничная мука, соевые бобы). При аллергии у детей врач назначает тест из группы, реакция на которую наиболее вероятна. При помощи тестов делаются анализы на лекарственную аллергию, на пищевую аллергию, на наличие аллергенов на собак, кошек и так далее.

ВАЖНО!!! Требуется определенная подготовка к сдаче анализа:
• у детей, как и у взрослых, не должно быть какихлибо заболеваний, потому что они влияют на достоверность результатов; анализ нужно сдавать после того, как показатели крови придут в норму;
• сдача крови производится натощак;
• за несколько дней до сдачи анализа из рациона необходимо исключить продукты с высокой аллергенностью, прекратить принимать лекарственные препараты.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Большинство пациентов, столкнувшись лицом к лицу с аллергией, особенно с ярко выраженными ее проявлениями, консультируются с врачом. Поэтому при обращении в аптеку такие посетители, как правило, уже имеют установленный врачом диагноз. Однако если посетитель с подозрением на аллергию приходит в аптеку без рецепта, провизору необходимо выяснить:
• кто именно нуждается в помощи (тот, кто обратился, его взрослые члены семьи или знакомые, ребенок (возраст));
• сколько времени длится недомогание, обращался ли пациент к врачу;
• проводились ли какие-либо мероприятия до обращения в аптеку;
• принимал ли больной лекарства и какие именно. Если пациент не посещал доктора, необходимо направить его на консультацию, чтобы не пропустить заболевания органов дыхания, кожи или другой патологии, «замаскированной» под аллергическую реакцию. Если диагноз был установлен врачом, но назначенное лечение оказалось недостаточно эффективным, изменять или усиливать его также должен специалист. Задача провизора – облегчить симптомы заболевания с помощью безрецептурных препаратов. Эффективность лечения значительно усилится, если пациент будет:
• избегать контакта с потенциальными аллергенами;
• проводить элиминационные мероприятия, то есть убирать возможные внешние аллергены – чаще принимать душ, применять воздухоочистители в помещении, чаще проводить влажную уборку и др.;
• соблюдать гипоаллергенную диету (см. «пищевая аллергия»). Для лечения различных проявлений аллергии используют препараты как для системного (таблетки, драже, сиропы и т. д.), так и местного применения (мази, гели, кремы, капли для носа и глаз и др.). Основными фармакологическими группами препаратов для лечения аллергических реакций являются:
• антигистаминные средства (для системного и местного применения);
• глюкокортикостероиды для местного применения (по назначению врача);
• стабилизаторы мембран тучных клеток (по назначению врача);
• симпатомиметики для местного применения;
• средства элиминационной терапии. Так как основной медиатор аллергии – это гистамин, то наиболее часто применяемыми противоаллергическими средствами являются антигистаминные препараты. Их принято делить на два поколения.

Антигистаминные препараты

I поколения

a Диметинден (близок ко ІІ поколению антигистаминных средств, отличается от большинства препаратов І поколения меньшей выраженностью седативного эффекта, более высокой противоаллергической активностью и длительностью действия).
– Клемастин.
– Мебгидролин.
– Хифенадин.
– Хлоропирамин,
– также ципрогептадин, прометазин, гидроксизин, дифенгидрамин и др.

Нежелательные побочные эффекты антигистаминных препаратов І поколения:

• выраженное седативное и снотворное действие. Эти препараты лучше применять вечером;
• негативное действие на ЦНС – нарушение координации, головокружение, снижение концентрации внимания;
• М-холинолитическое (атропиноподобное) действие – сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, тахикардия и др.;
• быстрое развитие привыкания к препарату (тахифилаксия);
• препараты нужно принимать несколько раз в течение суток.

Препараты I поколения нельзя применять при:
• астено-депрессивном синдроме;
• глаукоме;
• спастических явлениях со стороны органов желудочно-кишечного тракта;
• атонии кишечника и мочевого пузыря;
• всех видах деятельности, требующих активного внимания и быстрой реакции. Антигистаминные препараты I поколения, особенно ципрогептадин, могут вызывать повышение аппетита. Если ваш посетитель тучный, ему не стоит рекомендовать такой препарат! Прометазин может вызывать колебания артериального давления. При аллергических ринитах и поллинозах применение антигистаминных препаратов I поколения нежелательно, поскольку они могут вызывать сухость слизистых, повышать вязкость секрета и способствовать развитию синуситов и гайморитов. При сочетании аллергического ринита и поллиноза с бронхиальной астмой эта группа препаратов не используется, так как может спровоцировать или усилить бронхоспазм.

Антигистаминные препараты II поколения

– Акривастин.
– Лоратадин.
– Дезлоратадин (метаболит лоратадина).
– Фексофенадин (метаболит терфенадина).
– Эбастин.
– Цетиризин (метаболит гидроксизина), – также астемизол, азеластин и др.

Метаболиты антигистаминных препаратов (фексофенадин, дезлоратадин, цетиризин) некоторые авторы относят к ІІІ поколению.

Характерные особенности антигистаминных препаратов ІІ поколения:
• имеют очень высокую специфичность и сродство к H1-гистаминорецепторам;
• не обладают М-холинолитическим действием;
• в терапевтических дозах не оказывают седативного и снотворного действия;
• могут применяться в любое время суток (в том числе в первой половине дня);
• хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта;
• не установлена связь между абсорбцией препарата и приемом пищи;
• не вызывают тахифилаксии;
• действие начинается быстро, основной эффект длится до 24 часов;
• применяются 1 раз в сутки, что очень удобно.

Антигистаминные препараты обоих поколений нельзя совмещать c: а) алкоголем; б)успокаивающими и снотворными лекарственными средствами; в) транквилизаторами, нейролептиками; г) опиоидными анальгетиками. Такое совмещение угнетающе действует на ЦНС!

Формы аллергии, при которых рекомендуется назначение антигистаминных препаратов:
• аллергодерматозы с выраженным зудом (острая и хроническая крапивница);
• холодовая крапивница;
• отек Квинке;
• поллиноз;
• круглогодичный или сезонный аллергический ринит и конъюнктивит;
• реакции на укусы насекомых;
• лекарственная аллергия;
• псевдоаллергический синдром на пищевые продукты;
• предупреждение аллергических осложнений при вакцинации. Антигистаминные лекарственные средства для местного применения Используют при аллергических ринитах (сезонных и круглогодичных), выпускаются в форме назальных спреев или гелей. Обычно местно используют:
– азеластин;
– диметинден;
– лоратадин.

Глюкокортикостероиды для локального (местного) применения

– Беклометазон.
– Бетаметазон.
– Будесонид.
– Мометазон.
– Флютиказон.

Обладают выраженным противоаллергическим действием, так как оказывают влияние на все звенья патогенеза аллергической реакции. Однако имеют значительное количество побочных эффектов, поэтому даже в форме для местного применения должны назначаться только по рецепту после консультации врача! Исключение – беклометазон в форме водного назального спрея. Использование такой лекарственной формы почти полностью исключает всасывание беклометазона из слизистой носа в системный кровоток, в связи с чем это лекарственное средство является безрецептурным.
• Глюкокортикоиды в назальных формах не назначают после перенесенных травм носа (не ранее, чем через 2 месяца) и операций на носовой перегородке (не ранее, чем через 1 год), при наличии язв слизистой оболочки носа.
• При длительном применении могут вызывать кандидоз верхних дыхательных путей, сухость слизистых, носовые кровотечения, угнетение функции коры надпочечников.
• Не применяют у беременных, кормящих грудью, а также у детей до 4 лет.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

– Кромогликат натрия.
– Кетотифен.
– Недокромил натрия.

Препараты этой группы предотвращают выделение медиаторов аллергии (гистамина, лейкотриенов и др.) из тучных клеток и тем самым снижают интенсивность проявлений аллергической воспалительной реакции. Кромогликат натрия в виде порошка, растворов, капсул, дозированных аэрозолей очень хорошо переносится пациентами. Лечебный эффект развивается постепенно – через 2 недели и позже. В первые дни применения препаратов кромоглициевой кислоты в форме назального спрея возможно раздражение слизистой носа, не требует отмены препарата. Местные формы отпускаются без рецепта. Кетотифен, кроме основного эффекта, обладает непосредственно антигистаминной активностью. Иногда может вызывать сонливость и повышение массы тела. Недокромил натрия предупреждает развитие бронхоспазма различной природы. Кроме основного действия, обладает выраженным противовоспалительным. Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций. Предназначен для ежедневного приема взрослыми и детьми старше 12 лет, вначале по 2 ингаляции 4 раза в день, а затем, при улучшении, 2 раза в сутки. Терапевтический эффект развивается к концу первой недели. Применяется для профилактики приступов бронхиальной астмы.
Поскольку при применении стабилизаторов мембран тучных клеток терапевтический эффект развивается постепенно, препараты используются исключительно с целью профилактики возникновения аллергической реакции. Стойкий эффект этих препаратов развивается на протяжении курса лечения (10–12 недель).
Для достижения желаемого эффекта препараты для местного применения необходимо использовать не реже четырех раз в день.

Формы аллергии, при которых рекомендуется назначение стабилизаторов мембран тучных клеток:
• сезонный аллергический ринит;
• сезонный аллергический конъюнктивит;
• профилактика приступов бронхиальной астмы;
• аллергодерматозы;
• пищевая аллергия. Для купирования проявлений аллергии можно использовать и препараты сорбционнодетоксикационного действия, которые связывают аллергены и продукты незавершенного метаболизма:
a уголь медицинский активированный;
a диосмектит;
a гидрогель метилкремниевой кислоты.

При использовании энтеросорбентов необходимо придерживаться интервала между приемами энтеросорбентов и других лекарственных средств, а также еды, поскольку возможно замедление и/или снижение абсорбции лекарственных средств и/или недостаточное действие сорбентов. При длительном использовании препараты могут вызывать запор. Активированный уголь может окрашивать кал в черный цвет.

Симпатомиметики для системного и локального применения при аллергических реакциях
– Тетризолин.
– Ксилометазолин.
– Нафазолин.
– Оксиметазолин.
– Фенилэфрин.
– Трамазолин.
– Диметинден + фенилэфрин.
– Туаминогептан + ацетилцистеин.

• Сосудосуживающие препараты группы симпатомиметиков не рекомендуется применять более 5–7 дней.
• Перед применением препаратов для лечения ринита необходимо обязательно провести тщательный туалет носовой полости.
• Масляные растворы назальных капель не применяют у детей, поскольку это может привести к попаданию их в легкие и развитию пневмонии.
• Симпатомиметики могут вызвать повышение артериального давления, поэтому их с осторожностью назначают больным с артериальной гипертензией и гипертиреозом.
• Симпатомиметики могут вызвать повышение внутриглазного давления, поэтому их с осторожностью назначают больным глаукомой.
• Симпатомиметики не назначают лицам, имеющим нарушения мозгового кровообращения, сердечного ритма, при выраженном атеросклерозе.
• Симпатомиметики не назначают одновременно с другими сосудосуживающими средствами, с β-адреноблокаторами (возможно ослабление антигипертензивного эффекта, развитие нарушений сердечного ритма), седативными (возможно ослабление действия), антидепрессантами, ингибиторами МАО (возможно усиление действия и побочных эффектов), с другими препаратами, вводятся через носовую полость.
• При необходимости подобрать средство ребенку, беременной или женщине в период лактации необходимо строго придерживаться инструкции.

Средства элиминационной терапии

Применяются при аллергических ринитах как вспомогательное средство при использовании локальных сосудосуживающих средств; для устранения сухости слизистой оболочки носа и гигиены полости носа.
Высокоочищенный стабилизированный 0,65 % раствор натрия хлорида максимально соответствует естественному назальному секрету, улучшает обоняние и транспортную функции мерцательного эпителия, способствует восстановлению носового дыхания, сокращает период реабилитации и позволяет снизить дозу и частоту использования сосудосуживающих средств местного действия.

Алгоритм беседы с пациентом с подозрением на аллергическую реакцию

СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

В скриптах предусматривается ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ вопрос «Кому вы приобретаете?», в случае ребенка необходимо уточнить возраст. Также предусматриваются уточняющие вопросы: какая доза, размер упаковки и т. д.
В одном запросе возможна комбинация различных скриптов, то есть после первого запроса можно попытаться допродать два и более продуктов, в зависимости от реакции, платежеспособности и готовности потребителя к приобретению дополнительных товаров.
Скрипты предусматривают, что при рекомендации более двух дополнительных препаратов внимание потребителя может рассеиваться.
Кроме того, возможность комплексной аптечной продажи существует как при закрытом запросе: «Дайте это», так и при открытом: «Дайте что-то от…».

Открытый запрос «Дайте что-то от…»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Можно что-то от аллергии на коже? Вы уже устранили контакт с аллергеном?
Связана ли ваша работа с необходимостью концентрации внимания?
Необходим «Цетрин» (L-цет®), а также наружно мазь «Адвантан», «Фенистил гель» Нужен системный подход для быстрого эффекта
Можно что-то от кожных высыпаний, они возникли после нервного перенапряжения Связываете ли вы свое состояние со стрессом?
Большая ли площадь высыпаний?
Необходим Супрастин® и дополнительно Новопассит® («Седасен», «Седавит») Нужно воздействовать на причину данного состояния
Дайте что-то от весеннего насморка Случались ли до этого сезонные аллергии? Необходим «Лоратадин» либо «Кестин» либо Телфаст® плюс капли в нос КромоГЕКСАЛ® При таком подходе сразу почувствуете облегчение
Дайте что-то от сезонного конъюнктивита Как давно начались симптомы, есть ли слезотечение и рези в глазах? Необходим «Кестин» в таблетках (1 таблетка в сутки) плюс капли для глаз («Аллергодил», КромоГЕКСАЛ®) При комплексном подходе симптомы достаточно быстро пройдут

Закрытый запрос «Дайте это»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте «Лоратадин» Какие проявления аллергии? Необходим комплексный подход. В зависимости от проявлений аллергии вам нужна дополнительно либо мазь, либо назальные или глазные капли Системную терапию нужно комбинировать с местной для лучшего эффекта
Дайте мне «Фенистил гель»/ противоаллергические капли в глаза либо назальные противоаллергические капли Как давно началась аллергия, какова площадь высыпаний?
Наблюдались ли у вас раньше эпизоды сезонной аллергии?
Устранили ли вы контакт с раздражителем?
Рекомендую дополнительно Телфаст®, также у нас есть специальные гипоаллергенные платочки, которые нужно использовать для гигиены при аллергических насморках Комплексный подход ускорит выздоровление
Категорії
PharmContinuum

Коррекция массы тела

C наступлением теплых дней многие из нас, глядя в зеркало, в который раз задают себе вопрос: «Все ли в порядке с моей фигурой?». Действительно, летняя «открытость» делает заметным все, что скрывали складки объемной теплой одежды. И готовясь примерить обновленный гардероб, мы с сожалением замечаем, что там, где полагается быть талии, нынче сплошной «комок нервов».

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Увы, человечество полнеет. С 1980 года число людей, имеющих избыточный вес, увеличилось более чем вдвое. В 2014 году ВОЗ опубликовала данные, из которых следует, что свыше 1,9 млрд взрослых людей в возрасте 18 лет и старше имеют массу тела, превышающую норму. Более 600 млн из них страдают от ожирения. К сожалению, проблема не обошла даже детей. Согласно статистике, в 2013 году 42 млн детей до 5 лет имели избыточный вес или ожирение. При этом в странах с низким и средним уровнем дохода число случаев избыточного веса и ожирения среди детей было на 30 % выше, чем в развитых странах.

Так почему же мы полнеем?

Чтобы организм функционировал, ему необходима энергия. Мы получаем ее с пищей в виде белков, жиров и углеводов. Для измерения количества энергии используется специальная единица – калория (точнее – килокалория, ккал). Калория – это единица энергии, которую несет в себе любой продукт. Под калорийностью пищи подразумевается то количество энергии, которое выделяется при ее расщеплении. Белки, жиры и углеводы имеют свое выражение в калориях: в 1 г белков и углеводов содержится 4 ккал, в 1 г жира – 9 ккал. Любой вид физической активности также можно выразить в калориях. Даже находясь в состоянии покоя, наш организм нуждается в энергии для поддержания жизненно важных функций: дыхания, нервной системы, работы сердца, пищеварительных процессов и др. Количество энергии, потребляемое в состоянии покоя, называется основным (базовым) обменом веществ. У женщин он на 10–15 % ниже, чем у мужчин. С возрастом базовый обмен замедляется. Это связано с уменьшением мышечной массы и снижением общей биологической активности организма. Количество калорий, необходимое человеку в день, зависит от многих факторов: стиля и обстоятельств жизни, уровня физической активности, телосложения, мышечной массы, гормонального фона и др. Например, мужчине средних лет при сидячем образе жизни необходимо от 2000 до 2400 ккал в день, при умеренно активном – от 2200 до 2800 ккал. Мужчинам, которые ведут активный образ жизни, нужно в день от 2400 до 3000 ккал. Представителям профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (каменщикам, бетонщикам, землекопам, грузчикам), может потребоваться до 4000 и больше ккал в день. Суточная норма потребления калорий для женщин, ведущих сидячий образ жизни, составляет от 1600 до 1800 ккал, при умеренно активном – от 1800 до 2200 ккал. Женщинам необходимо от 2000 до 2500 ккал в сутки, если они ведут активный образ жизни. Итак, чем более активен человек, тем больше энергии ему нужно. Но это теория. На практике все происходит иначе. Люди потребляют все больше калорийных продуктов с высоким содержанием жира, соли и сахаров, но с пониженным содержанием витаминов и микроэлементов. Современные виды деятельности все меньше связаны с физической активностью. Даже когда мы перемещаемся, наш излюбленный способ передвижения – езду в личном или общественном транспорте – тоже сложно назвать физической активностью. Поднимаясь с этажа на этаж, большинство из нас предпочитает лифт вместо полезных подъемов по лестнице. Такой образ жизни диктует людям урбанизация. Но даже сельские жители, получив в помощь различные механизмы, стали меньше двигаться.

Одной из главных причин, приводящих к развитию ожирения, является энергетический дисбаланс, то есть несоответствие между количеством калорий, поступающих с пищей, и энергетическими затратами организма. Проще говоря, человек съедает больше, чем ему нужно. Неиспользованные калории откладываются в виде жира «про запас». Способность организма накапливать энергию «на черный день» очень выручала человека в голодные времена. Теперь же, когда необходимости в личных «закромах» нет, эта особенность приводит к тому, что мы набираем вес.

Что такое избыточный вес и ожирение?

Избыточный вес и ожирение – это хроническое нарушение жирового обмена с избыточным накоплением жира в разных частях тела, сопровождающееся увеличением массы тела с последующим развитием различных осложнений.

Как это происходит?

Аминокислоты, образовавшиеся из съеденных нами белков, пойдут на нужды организма – в мышцы, для выработки ферментов, гормонов, иммунных факторов и др. Избыток белков в виде аминокислот будет храниться в мышечной ткани на случай дефицита. Углеводы (кроме клетчатки) наше тело превращает в глюкозу, а затем использует их как горючее. Поскольку с каждым приемом пищи мы потребляем довольно много углеводов, которые не могут быть использованы, большинство глюкозы превращается в гликоген и складируется. Складскими помещениями для гликогена служат печень и мышцы. Гликоген – основной источник энергии, например, для работы мышц. Если организму в данный момент не нужно ополнять запасы энергии, все лишние углеводы превращаются в жир. Особенно быстро такие метаморфозы происходят с простыми углеводами. Сложные перевариваются долго и в конечном итоге становятся гликогеном. Только 5 % жира, который мы получаем с пищей, используются как источник энергии. Небольшая часть этого жира попадает в печень, где превращается в холестерин и используется для клеточных потребностей, например, как строительный материал для клеточных мембран. Все остальное становится жировыми отложениями на нашем теле.

Выделяют две формы избыточной массы тела:

• первичная, или алиментарноконституциональная. Накопление жира в организме не связано с какими-либо заболеваниями, а является следствием внешних воздействий. Врачи издавна называли эту форму тучности «ожирением от переедания и лени». Она наиболее распространена и составляет более 70 % случаев ожирения;
• вторичная, или симптоматическая (эндогенная). Лишний вес является одним из симптомов какоголибо заболевания, главным образом эндокринного. Однако и при этой форме в той или иной степени имеет место избыточное потребление пищи. Чтобы определить, является ли масса тела излишней, раньше широко использовали росто-весовой показатель: от величины роста в сантиметрах отнимали 100. Вес считался избыточным, если он превышал этот предел на 7 % и более. В настоящее время для классификации ожирения и избыточного веса чаще применяют унифицированный показатель, предложенный ВОЗ, – индекс массы тела (ИМТ).

Индекс рассчитывается как отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2).

ИМТ = масса тела (кг) / [рост (м)]2

Например, рост составляет 180 см, а вес 90 кг. ИМТ = 90/3,24 = 27,7 кг/м2
• При нормальной массе ИМТ составляет 18,5–24,9 кг/м2
• Если ИМТ ≥ 25 кг/м2, то это говорит об избыточной массе тела.
• Ожирением считается превышение ИМТ 29,9 кг/м2, которое делится на три степени:

I – ИМТ 30,0–34,9;
II – ИМТ 35,0–39,9;
III – ИМТ ≥ 40,0.

ИМТ является наиболее удобной мерой оценки уровня ожирения и избыточного веса, поскольку он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий взрослых.

Однако ИМТ следует считать приблизительным критерием, так как он не является достоверным для детей с незаконченным периодом роста, лиц старше 65 лет, спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, а также беременных женщин. Риск развития сопутствующих избыточному весу метаболических осложнений определяет не только количество жировой ткани в организме, но и характер ее распределения. Для его определения существует показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).

Окружность талии (ОТ) – наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком.
Окружность бедер (ОБ) – наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц. Для мужчин коэффициент ОТ/ОБ в норме должен быть < 0,95, а для женщин – < 0,85. Значения свыше 1,0 для мужчин и 0,85 для женщин указывают на абдоминальный (андроидный, центральный, мужской) тип ожирения. Характеризуется преимущественным отложением жира на верхней половине туловища (шее, плечах, груди и верхней части живота – фигура «яблоко») и в меньшей степени – в области бедер и ягодиц. Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии. Исследования подтвердили тесную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой ткани (жира вокруг внутренних органов) и величиной окружности талии. Доказано, что ОТ, равная 100 см, косвенно свидетельствует о таком объеме висцеральной жировой ткани, при котором, как правило, развиваются метаболические нарушения и значительно возрастает риск развития сахарного диабета 2-го типа. Увеличение окружности талии – признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.
Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии):
• у мужчин > 102 см;
• у женщин > 88 см.

Гиноидный (женский) тип ожирения характеризуется преимущественным отложением жира в области живота, ягодиц и бедер, на груди (фигура «груша»), в то же время голени остаются стройными. Часто этот тип ожирения сочетается с заболеваниями позвоночника и суставов, варикозным расширением вен, сахарным диабетом. При смешанном типе ожирения жир относительно равномерно распределяется в подкожно-жировой клетчатке и во внутренних органах, но при этом все же наибольшее его скопление наблюдается на животе, в области ягодиц и бедер, грудной клетки и на плечах. Этот тип ожирения встречается не только у взрослых, но и у детей.
У пациентов со вторичным ожирением выделяют кушингоидный (жир на теле и тонкие конечности), евнухоидный (распределение жира на теле у мужчин по женскому типу) и церебральный (распределение жира на теле смешанное, но связано с патологией центральной нервной системы) типы ожирения. Известно также монструозное ожирение – это IV (запредельная) степень ожирения, когда лишний вес в 2 раза превышает собственный (свыше 60–70 кг), а кожа формирует обвисающие гигантские складки. Липоматозный тип ожирения характеризуется образованием множественных доброкачественных опухолеподобных отложений (липом, липофибром) в различных частях тела на фоне нерезко выраженного общего ожирения.

Каковы наиболее распространенные последствия избыточного веса и ожирения для здоровья?

Лишний вес – не просто эстетическая проблема. Современная медицина рассматривает ибыточную массу тела как болезнь и существенный фактор риска в отношении таких грозных осложнений, как:
• сердечно-сосудистые заболевания (главным образом болезни сердца и инсульт), которые на протяжении многих лет являются одной из главных причин смертности. Особенно велика сердечно-сосудистая смертность при монструозном типе ожирения;
• диабет;
• нарушения скелетно-мышечной системы (в особенности остеоартрит – крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов);
• некоторые онкологические заболевания (внутриматочные, молочной железы, толстой кишки). Риск этих неинфекционных заболеваний значительно повышается с увеличением массы тела.

Лабораторный ликбез от «СИНЭВО»

За какими анализами нужно следить при потере массы тела? Именно от особенностей вашего организма зависит то, как вам сбрасывать лишний вес. Правильное похудение должно начинаться с полного обследования, которое порекомендует пройти вам врач. Перед тем как начать худеть, вы должны сдать следующие анализы.

1. Общий анализ крови. В лаборатории медики определят, в норме ли ваши эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ и др.

2. Биохимический анализ крови. Его результаты должны показать уровень жирового обмена в вашем организме, не превышен ли уровень холестерина, липопротеидов, инсулина, С-пептидов, глюкозы, лептина и др.

3. Гормональный анализ крови. Гормоны регулируют вес, поэтому исследование количества эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, оксипрогестерона, прогестерона, ТТГ, Т3 и Т4 в вашей крови просто необходимо.

ВАЖНО!!! Если эндокринолог видит, что причина лишнего веса кроется в вашей щитовидной железе, то предложит соответствующие лекарства и систему питания. Распространенными причинами того, что вы никак не можете похудеть, могут быть гормональный сбой, нарушение обмена веществ, прием гормональных или других таблеток, наследственность.

4. Анализ крови на гликированный гемоглобин. Гликированный гемоглобин (ГГ) – соединение гемоглобина А, находящегося в эритроцитах, с глюкозой. ГГ показывает средний уровень сахара в крови за последние 6–8 недель. Показатели гликированного гемоглобина до 6 % считаются нормой, 8 % свидетельствует о наличии недостаточно компенсированного диабета. Показатели свыше 9 % говорят о наличии полного некомпенсированного диабета. Людям, больным диабетом, необходимо поддерживать показатель гемоглобина не выше 7 %.

ВАЖНО! При лечении избыточного веса огромное значение имеет определение причины полноты. Вот почему важно обратиться к врачу и провести полное обследование, что поможет выяснить, какие именно компоненты вызывают появление лишних килограммов. Это может быть: 1) гиподинамия; 2) избыточное и нерациональное питание; 3) генетическая предрасположенность к ожирению, а также другие факторы.

ВАЖНО! 1. Анализ крови на гормоны необходимо делать утром и натощак. 2. Накануне анализов откажитесь от вредных привычек – курения и употребления алкоголя. 3. Не перегружайте свой организм тяжелыми физическими упражнениями.

ВАЖНО! Женщинам, которые желают сбросить лишний вес, анализ многих гормонов необходимо сделать в определенные дни менструального цикла. Если же на данный момент это невозможно (определение уровня гормонов именно в «нужные» дни), то лучше не сдавайте их вообще, поскольку результаты все равно будут абсолютно неинформативными. По мере сброса массы тела рекомендуется повторное исследование тех же параметров, которые вы сдавали перед началом сброса массы тела. При отклонениях обязательно советуйтесь с врачом!!!

До периода полового созревания мальчики и девочки не имеют существенных различий в количестве и характере отложения жировой ткани. Начиная с пубертата, в женском организме эстрогены и прогестерон инициируют развитие жировой ткани в периферических «депо» – области груди и нижней части туловища. Формируется ягодично-бедренный тип ожирения. В мужском организме наибольшее накопление жира происходит по абдоминально-висцеральному типу, т. е. в области живота, вокруг внутренних органов, в сальнике. Выраженное ожирение у мужчин, помимо общесоматических заболеваний, ведет к снижению секреции половых гормонов и, как следствие, к снижению либидо, эректильной дисфункции, вторичному бесплодию.

В странах с низким и средним уровнем дохода, к которым, к сожалению, относится и наша страна, существует более высокая вероятность неправильного питания даже в период грудного вскармливания и в младшем детском возрасте. Дети потребляют более дешевые продукты с высоким содержанием жиров, сахара, соли и калорий и с низким содержанием полезных веществ. Такое питание в сочетании с невысоким уровнем физической активности приводит к резкому росту детского ожирения. Страдающие ожирением дети испытывают затруднения при дыхании, подвержены повышенному риску переломов, гипертензии, раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний и инсулинорезистентности.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Итак, избыточная масса тела – это заболевание. А болезни следует лечить. Однако тучному человеку не удастся просто прийти в аптеку и купить лекарство от «лишнего веса», будто капли в нос или сироп от кашля. Пациенту, который хочет избавиться от ненужных килограммов, придется много работать. Ведь основой лечения является достижение энергетического баланса, а для этого придется навсегда изменить образ жизни.

Лечение избыточной массы тела и ожирения

Целью лечения является постепенное снижение массы тела до реальных значений, чтобы избежать связанных с лишним весом заболеваемости и летальности. Чего будем добиваться:
• предотвращения дальнейшего увеличения массы тела;
• уменьшения массы тела на 10–15 % от исходных значений;
• поддержания достигнутых значений веса на протяжении длительного времени;
• улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.

Основу лечения ожирения составляет сбалансированное рациональное гипокалорийное питание. Чтобы человек похудел, суточная калорийность пищи должна быть ниже энергетических затрат. К новому рациону нужно переходить постепенно. Резкий отказ от всех любимых продуктов может вызвать негативное отношение к лечению. Пищевые привычки следует менять постепенно, учитывая образ жизни, возраст, пол и экономические возможности пациента.

Уменьшения поступления энергии можно достичь:
• снижением калорийности суточного рациона;
• уменьшением потребления жиров;
• снижением потребления алкоголя.

Калорийность суточного рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности пациента.

Рекомендуется:
• уменьшение калорийности суточного рациона на 20 % (в среднем на 500–1000 ккал от исходной). Суточная калорийность при гипокалорийном питании должна составлять до 1200 ккал/день для женщин и 1500 ккал/день для мужчин (но не менее 800 ккал);
• ограничение потребления жира до 30 % от калорийности суточного рациона;
• регулярные приемы пищи в течение суток: 3 основных и 2 дополнительных;
• сбалансированное питание по основным компонентам пищи: белки – 15 %, жиры – менее 30 %, углеводы – 55–60 % от суточной калорийности.

Так как жир – самая калорийная составляющая рациона (в 1 г жира содержится 9 ккал), его ограничение способствует уменьшению поступления калорий в организм и, тем самым, снижению массы тела. Основу питания должны составлять сложные углеводы – хлеб грубого помола, крупы, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, овощи, фрукты. Перейти к рациональному питанию будет легче, если начать с анализа питания пациента. Следует записывать в дневник все, что он ест и пьет. Дневник питания – очень эффективный способ, который поможет осуществлять контроль и самоконтроль за питанием.

Общие рекомендации по питанию для людей с избыточной массой тела

• Необходимо ограничить потребление легкоусваиваемых сахаров (варенья, джема, конфет, сахара, пирожных, сладких газированных напитков).
• Крахмалсодержащие продукты – хлеб, блюда из круп, картофель – способствуют набору веса. Белый хлеб более калорийный, чем черный.
• Для поддержания правильного обмена веществ следует съедать 250–300 г белковых продуктов в сутки. Это мясо, рыба, птица, яйца, молочные продукты.
• В питание необходимо включать большое количество продуктов, богатых сложными углеводами и растительными волокнами, что уменьшает чувство голода и облегчает соблюдение диеты.
• Чтобы нормализовать водно-солевой обмен, нужно уменьшить потребление поваренной соли до 2,5–5 г в течение дня.
• Острые закуски, соусы, пряности, возбуждающие аппетит, могут присутствовать в рационе лишь в исключительных случаях. Для ежедневного употребления такие продукты не подходят.
• Питание должно быть частым и дробным (5–6 раз в день) без переноса основной доли рациона на вечерние часы.
• Все пищевые ограничения пациента должны распространяться на всю семью. Дома не должны находиться продукты, которые «запрещены» пациенту. Есть следует медленно.
• Таблицы калорийности продуктов можно легко найти в открытых источниках: bonduelle.ua; medictest.net; www.freshfactory.ua.

Физическая активность – важный фактор уменьшения массы тела и поддержания ее на достигнутом уровне. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плавание, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Начать можно с самого простого – с ходьбы: по 10 минут в день, постепенно увеличивая продолжительность до 30–40 минут, вначале 3–4 раза в неделю, а затем ежедневно. Главное – регулярно! Если следовать этим несложным советам, вскоре, даже после небольшого похудания, двигаться станет легче и приятнее. Постепенно необходимо внедрять еще больше видов активности в повседневную жизнь. Это могут быть занятия физкультурой и спортом в одиночку или в группе, вечерние прогулки с друзьями или семьей. Важно, чтобы каждый пациент нашел для себя приятный вид физической активности.

Если мотивация пациента на уменьшение потребления калорий и увеличение физической активности низкая и его вес не снижается или снижается недостаточно, возможно медикаментозное лечение. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела. Принципы медикаментозной терапии избыточной массы тела и ожирения*
1. Препараты могут использоваться только как часть комплексной программы, включающей диету и увеличение физической активности.
2. Препараты не должны использоваться самостоятельно, их назначает врач после детального обследования пациента.
3. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 30 или выше без сопутствующих факторов риска и с ИМТ 27 или выше с сопутствующими факторами риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2-го типа, асфиксия покоя).
4. В настоящее время самыми рекомендуемыми препаратами для лечения ожирения являются орлистат и сибутрамин. Препараты принимают под наблюдением врача.

Орлистат смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Вследствие этого около 30 % триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий, равный приблизительно 150–180 ккал/день. Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Исследования подтверждают, что при приеме орлистата и соблюдении диеты через 1 или 2 года лечения вдвое больше пациентов похудело более чем на 10 % от исходной массы тела, чем при соблюдении диеты и приеме плацебо. Рекомендованная доза орлистата – 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сутки) во время приема пищи, запивая водой. Сибутрамин назначается по 10 мг 1 раз в день (с возможным повышением дневной дозы до 15 мг). Плацебоконтролируемые клинические исследования свидетельствуют, что в результате шестимесячного приема сибутрамина на фоне низкокалорийной диеты масса тела у большинства пациентов снижается на 5–8 % (в сравнении с 1–4 % в группе плацебо). В целом сибутрамин хорошо переносится, однако у 5 % пациентов он может повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Пищевые добавки и фитопрепараты

В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует целый ряд фитопрепаратов и пищевых добавок для снижения массы тела и профилактики ожирения. Их компонентами могут быть хитозан, хрома пиколинат, некоторые жирные кислоты, алкалоиды эфедры, гарциния и др. Как правило, утверждения об эффективности этих средств основываются на небольших и непродолжительных нерандомизированных исследованиях. Так как большинство пищевых добавок и фитопрепаратов, предлагаемых для снижения массы тела, не обладают доказанной эффективностью и часто имеют побочные эффекты, врачи не включают их в программы по снижению избыточной массы тела.
При ожирении высокой степени, когда использование других методов лечения оказалось безуспешным, применяют хирургические методы: удаление подкожно-жировой клетчатки, отсасывание жировых отложений, формирование малого желудка, желудочный обход и др.

* Методы коррекции избыточной массы тела и ожирения А. В. Каминский, к. м. н., старший научный сотрудник отдела радиоиндуцированной общей и эндокринной патологии; Научный центр радиационной медицины АМН Украины, г. Киев // Медицинский портал «Здоровье Украины».

Категорії
PharmContinuum

Герпес губ

Чтобы понять, что чувствует посетитель аптеки с «простудой на губах», представьте знакомую почти каждому ситуацию. Вы готовитесь к важному мероприятию или к вечеринке, где надо блистать, идете на ответственную презентацию или свидание. И, конечно, собираетесь выглядеть на все сто! Но ваши планы может разрушить микроскопический, но крайне коварный враг – герпес! Человечество знакомо с ним давно. Впервые «пузырьковый лишай» описал Геродот в 100 году до н. э., упоминание о нем есть в работах Авиценны, Парацельса и Гиппократа.

МЕДИЦИНА ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

На сегодняшний день известно более 200 видов вирусов семейства герпеса (Herpesviridae). Ими инфицировано почти все живое на нашей планете, за исключением грибов и отдельных видов водорослей. К счастью, не каждый вирус герпеса опасен для человека. Угрозу представляют лишь 8 его разновидностей, способных вызывать ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, розеолу детскую, синдром хронической усталости и прочие неприятности. Всемирная организация здравоохранения приводит невеселую статистику: вирусом герпеса инфицировано 65–90 % населения. Самый часто встречающийся и наименее опасный – вирус простого герпеса (Herpes simplex). Первый тип этого вируса вызывает ту самую «простуду на губах», которая в наиболее неподходящий момент портит нам внешний вид. Второй тип локализуется на половых органах и передается половым путем, может поражать кожу.
Но возможно и перекрестное заражение, когда один тип вируса выбирает излюбленные «места жительства» другого. Заразиться вирусом простого герпеса очень легко – достаточно обычного поцелуя. Это прямой контактный путь. И хотя инфекция заразна в основном только в тот момент, когда на губах созрела «проблема», однако на самом деле это не совсем так. У часто болеющих ОРВИ людей вирус появляется в слюне после очередного недомогания или стоматологических процедур даже при отсутствии высыпаний на губах. Можно заразиться герпесом и через посуду, предметы личной гигиены, игрушки, белье, хотя это происходит редко – во внешней среде вирус живет недолго. Передается герпес и воздушно-капельным путем, а также от матери к плоду. К сожалению, однажды попав в организм человека, вирус герпеса уже никогда не покидает своего хозяина. Но есть и хорошая новость – болеют далеко не все. Проникнув в организм, вирус минует слизистые оболочки, попадает в нервные окончания, где размножается (реплицируется), встраивая в генетический код человека вирусные частицы, а человеческий организм реагирует на это, активируя иммунные защитные механизмы. В результате вирусу приходится «спасаться бегством». Его любимое убежище – сплетение тройничного нерва, где вирус «впадает в спячку» до лучших времен. Для 5 % носителей эти времена так никогда и не наступают, они не болеют и даже не догадываются, что в их организме поселился опасный «квартирант». У 25 % заразившихся герпес дает регулярные рецидивы один-два раза в год, а у 5–10 % «портит красоту» с завидной регулярностью – до шести раз за год.

Факторы, способствующие обострению герпетической инфекции:
• заболевания, сопровождающиеся угнетением иммунной системы: бактериальные и вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, хронические заболевания, ВИЧ и др.);
• переохлаждение;
• травма губы или слизистой оболочки рта;
• стресс;
• гормональные изменения (в том числе непатологические, такие как менструация у женщин);
• чрезмерное воздействие ультрафиолета;
• лечение иммунодепрессантами.

Влияния некоторых факторов (например, погодных) вполне можно избежать, если:
• защищать губы от ультрафиолетовых лучей, используя специальные средства с высоким индексом SPF;
• на сильном ветру или на морозе использовать гигиеническую губную помаду.

Когда клиент покупает лекарство от герпеса, посоветуйте ему приобрести эти профилактические средства. Они помогут уменьшить количество обострений, по крайней мере тех, что спровоцированы погодой. Если иммунитет «хозяина» ослабел, вирус «просыпается» и начинает действовать. Однако прежде чем на губе появится «болячка», у пациента есть немного времени, в среднем – до 6 часов. Это продромальная стадия, когда на месте будущих пузырьков человек ощущает жжение, покалывание, боль. Использование противогерпетических средств на этапе продрома может остановить развитие болезни.
К сожалению, этот момент чаще всего упускают и обращаются в аптеку, когда процесс уже пошел по классическому сценарию. Следующей будет стадия эритемы, которая длится до 24 часов. Участки кожи, где вскоре появятся высыпания, краснеют. Применение лекарств на этой стадии может значительно сократить длительность заболевания и снизить выраженность его проявлений.
Стадия пузырьков (везикул) длится до нескольких дней. На покрасневшей коже появляются один или несколько пузырьков, наполненных жидкостью. Через 24–72 часа содержимое пузырьков мутнеет. В период этой фазы вирус легко передается другим людям.
Когда пузырьки вскрываются, наступает стадия эрозий / язв / мягкого струпа. На месте пузырьков образуется дефект кожи, часто очень болезненный, из которого сочится жидкость. Необходимо предупредить пациента, что прикасаться руками к изъязвлениям нельзя. В открытую ранку может попасть инфекция, кроме того, жидкость из эрозий все еще содержит вирус, который может попасть на другие участки тела. После того как пораженная поверхность подсыхает, наступает стадия твердого струпа. Там, где были язвы, образуются корочки или струпья, они могут быть чрезвычайно зудящими, однако обычно незаразны. После отпадания корочек на их месте возможны сухое шелушение, остаточная припухлость или пигментация. На любой стадии с герпесом губ вполне можно справиться с помощью местного лечения, за исключением тех ситуаций, когда у клиента наблюдаются «угрожающие симптомы».

Пациента необходимо направить к врачу, если вирус герпеса вызывает:

• поражение высыпаниями обширных участков кожи, особенно близко к глазам;
• переход высыпаний на слизистую оболочку рта;
• нагноение высыпаний;
• высыпания, сочетающиеся с выраженной болезненностью или нарушением общего состояния.

Это позволит уберечь его от серьезных осложнений. К врачу следует также направить беременную женщину с герпетическими высыпаниями на губах. Беременность – особое состояние и требует отдельных подходов к лечению. Пусть наиболее эффективную и безопасную для мамы и будущего ребенка терапию подберет врач. А как быть с больным, который длительное время (10 дней или дольше) использует местные противогерпетические средства, а ожидаемый эффект не наступает? Или с клиентом, у которого вирус «просыпается» чаще шести раз в год? Такому пациенту явно будет недостаточно местного лечения, ему может потребоваться системная терапия и дополнительное обследование, поэтому не стоит откладывать визит к врачу.

Лабораторный ликбез от СИНЭВО

Определение герпес-вируса человека 1-го типа (лабиального / губного) Раздельное определение ДНК-вируса простого герпеса 1-го типа (губного / лабиального) и 2-го типа (генитального) в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. Термин «герпес» (от древнегреч. – ползти, ползучий) возник еще в Древнем Риме. Но именно сейчас скорость распространения этого заболевания опережает темпы прироста населения Земли. Частота инфицирования вирусом простого герпеса 2-го типа в Европе достигает 44 %. Герпес занимает второе место по распространенности среди заболеваний, передающихся половым путем, после трихомониаза и второе место после гриппа по смертности от вирусных инфекций. Вирусы простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типа относят к семейству герпес-вирусов (Herpesviridae), общим свойством которых является постоянное персистирование в организме после инфицирования. Эти вирусы попадают в организм через слизистые (обычно «входные ворота» для ВПГ-1 – слизистые ротовой полости и носоглотки, для ВПГ-2 – слизистые половых органов). Клинические проявления герпетической инфекции в любой форме (высыпания на коже и слизистых оболочках, симптомы поражения нервных клеток и др.), как правило, свидетельствуют о снижении иммунитета. Первичная герпетическая инфекция и реактивация инфекции (в гораздо меньшей степени) в период беременности могут вызывать патологию беременности, внутриутробное инфицирование плода или инфицирование ребенка во время родов. Возможность определения типа ВПГ – достижение лабораторной диагностики последних лет. Определение типа ВПГ позволяет:
1. уточнить особенности патогенеза заболевания;
2. разработать методы профилактики, программы терапии и предупреждения рецидивов. Хотя оба типа ВПГ могут вызывать аналогичные клинические проявления, все большее значение приобретает их дифференциальная диагностика:

• так, ВПГ-1 в настоящее время представляется как один из факторов риска возникновения болезни Альцгеймера;

• аногенитальная герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-2, по сравнению с ВПГ-1, характеризуется большей частотой развития рецидивов. ВПГ-2, по-видимому, связан с раком шейки матки и раком влагалища и повышает восприимчивость к ВИЧ-инфекции.

Показания к исследованию на ВПГ:
• подготовка к беременности (рекомендуется обоим партнерам);
• признаки внутриутробной инфекции, фетоплацентарная недостаточность;
• ВИЧ-инфекция;
• иммунодефицитные состояния;
• дифференциальная диагностика урогенитальных инфекций;
• пузырьковые герпетиформные высыпания;
• жжение, боль и отечность в области урогенитального тракта;
• изъязвление, болезненное мочеиспускание;
• профилактические скрининговые исследования. Интерпретация результатов Аналитические показатели:
• определяемый фрагмент – специфичные участки ДНК герпес-вирусов 1-го и 2-го типа;
• специфичность определения – 100 %;
• чувствительность определения – 100 копий ДНК герпес-вирусов 1-го и 2-го типа в образце. Единицы измерения: тест качественный. Результат выдается в терминах «обнаружено» или «не обнаружено» по каждому типу вируса. Интерпретация результатов:
• «обнаружено» – в анализируемом образце биологического материала обнаружены фрагменты ДНК, специфичные для герпес-вирусов 1-го и/ или 2-го типа, инфицирование герпес-вирусами 1-го и/или 2-го типа;
• «не обнаружено» – в анализируемом образце биологического материала не обнаружены фрагменты ДНК, специфичные для герпес-вирусов 1-го и/или 2-го типа, или концентрация возбудителей в образце ниже границы чувствительности теста.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Если ваш клиент не имеет «угрожающих симптомов» и не относится к группе риска, ему следует порекомендовать противовирусные средства для местного применения. Они отпускаются без рецепта. Не забывайте, что чем раньше начато лечение, тем эффективнее оно будет. Для лечения герпеса губ применяют следующие местные противовирусные препараты:

Активное вещество Примеры Форма выпуска
Ацикловир «Зовиракс», «Виролекс», «ГерпевирКМП» и др. Крем 5 %, туба 2 г, 5 г, 10 г Мазь 5 %, туба 5 г, 15 г
Пенцикловир «Вектавир», «Фенистил, Пенцивир» Крем 1 %, туба 2 г, 5 г
Докозанол «Эразабан», «Приора» Крем 10 %, туба 2 г

Ацикловир и докозанол наносятся на участки поражения 5 раз в день приблизительно с 3–4-часовым интервалом, исключая ночное время. Пенцикловир наносят каждые 2 часа с ночным перерывом. Лечение обычно продолжается 5–10 дней. До и после нанесения кремов необходимо вымыть руки. При использовании крема или мази может появиться ощущение жжения, которое быстро проходит. У некоторых пациентов возможно шелушение или преходящее покраснение обработанных участков. Наружное назначение противовирусных препаратов уменьшает выраженность клинических проявлений в очаге поражения, ускоряет эпителизацию, сокращает срок выделения вируса из очага.
Противовирусные средства с этими же активными веществами, а также другими (фамцикловир, пример – «Фамвир») выпускаются и в таблетированной форме. Однако в этом случае они становятся рецептурными и применяются только по назначению врача.
В качестве дополнительного средства можно использовать тилорон. Препарат обладает противовирусными и иммунокоррегирующими свойствами.

Активное вещество Примеры Форма выпуска
Тилорон «Амиксин®IC», «Лавомакс» Таблетки, покрытые оболочкой, 125 мг № 3, № 6, № 10

Назначают его в первые 2 дня лечения по 125 мг в сутки, затем по 125 мг через 48 часов. Курсовая доза – 2,5 г.

Алгоритм беседы с пациентом с герпетической инфекцией губ

Поскольку вирус герпеса активизируется у пациентов с ослабленным иммунитетом, то им можно порекомендовать:
• иммуностимуляторы растительного происхождения (препараты эхинацеи, экстракт перуанской лианы (кошачий коготь));
• адаптогены (женьшень, китайский лимонник, родиола, аралия, элеутерококк);
• биогенные препараты (мумие, прополис).

Но, конечно, не все сразу. Если пациент будет запивать эхинацею китайским лимонником, его иммунитет не превратится в непробиваемую стену, а вот вред здоровью избыток иммуномодуляторов может нанести.
При герпесе губ будут полезны мази с цинком. Кроме подсушивающего, они обладают противовоспалительным и антисептическим действием, препятствуя распространению вируса и ускоряя заживление язв.

Итак, вы подобрали своему посетителю медикаментозную терапию. Несколько дней лечения – и от неприятных высыпаний на губах не останется и следа. Но вирус герпеса недаром считают коварным. Лечение может затянуться, а болезнь – привести к неожиданным последствиям, если пациент не будет соблюдать несколько простых правил. И вам как грамотному специалисту, просто необходимо рассказать о них. В остром периоде больной герпетической инфекцией может заразить контактирующих с ним людей, а также перенести заболевание на другие части тела.

Чтобы этого избежать, не следует:

• дотрагиваться к высыпаниям;
• прикасаться к глазам – герпетическое поражение роговицы протекает тяжело и может приводить к серьезным осложнениям;
• в случае, если к высыпаниям пришлось дотронуться, необходимо сразу же вымыть руки;
• свои предметы гигиены (мочалки, полотенца, зубные щетки), а также косметику нельзя никому давать;
• у пациента должна быть отдельная посуда;
• выдавливать пузырьки и срывать корочки нельзя, это может вызвать дополнительное инфицирование больной кожи микробами или герпетическое поражение пальцев рук;
• в период высыпаний необходимо воздерживаться от поцелуев и орального секса – вирус способен поражать и половые органы;
• все предметы, которые могут соприкасаться с участком инфицирования, необходимо хранить в недоступном для детей месте. Дети особенно тяжело переносят герпетическую инфекцию;
• тяжелые или часто рецидивирующие формы заболевания следует лечить рецептурными препаратами под контролем врача – с помощью таблеток или инъекций противовирусных препаратов.

СКРИПТЫ ИНИЦИАТИВНЫХ ПРОДАЖ

В скриптах предусматривается ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ вопрос «Кому вы приобретаете?», в случае ребенка необходимо уточнить возраст. Также предусматриваются уточняющие вопросы: какая доза, размер упаковки и т. д. В одном запросе возможна комбинация различных скриптов, то есть после первого запроса можно попытаться допродать два и более продуктов, в зависимости от реакции, платежеспособности и готовности потребителя к приобретению дополнительных товаров.
Скрипты предусматривают, что при рекомендации более двух дополнительных препаратов внимание потребителя может рассеиваться.
Кроме того, возможность комплексной аптечной продажи существует как при закрытом запросе: «Дайте это», так и при открытом: «Дайте что-то от…».

Открытый запрос «Дайте что-то от…»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте что-то от герпеса губ Это впервые или повторно? Мазь («Герпевир») и «Лавомакс» таблетки Комплексный подход ускорит выздоровление и предотвратит повтор болезни
Дайте что-то от герпеса губ Как давно начались симптомы? Возможно, вы переохладились или состояние развилось на фоне снижения иммунитета? Крем («Приора») + Иммундиале Копмлексный подход ускорит выздоровление за счет воздействия на иммунитет

Закрытый запрос «Дайте это».
Прием «Симптом / причина»

Запрос Вопрос первостольника Рекомендация Ключевое сообщение в момент рекомендации
Дайте «Герпевир» / «Зовиракс» / «Фенистил Пенцивир» Как давно появились симптомы? В таком случае вам необходимо дополнительно приобрести «Амиксин®IC» Комплексное воздействие ускорит выздоровление за счет воздействия на причину – вирус герпеса
Дайте «Вектавир», «Виролекс» Данное состояние у вас впервые или повторно? В таком случае, вероятно, это из-за снижения иммунитета, вам необходимо дополнительно приобрести препарат эхинацеи /женьшеня / прополиса Комплексное лечение ускорит выздоровление и поддержит иммунитет